左心耳封堵术应用进展课件.pptx
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1、左心耳封堵术应用进展房颤与脑卒中3300万房颤患者抗凝抗凝抗凝抗凝房颤是最常见的心律失常房颤是最常见的心律失常房颤是最常见的心律失常房颤是最常见的心律失常房颤会增加卒中率房颤会增加卒中率房颤会增加卒中率房颤会增加卒中率左心耳血栓左心耳血栓左心耳血栓左心耳血栓 90%NVAF患者的血栓来源于左心耳45%未正规服用华法林抗凝1 Chugh,S et al.Circulation,2014;129:837-847 2 Holmes DR,Atrial Fibrillation and Stroke Management:Present and Future,Seminars in Neurology
2、 2010;30:528536.3 Blackshear JL.Odell JA.,Annals of Thoracic Surgery.1996;61:755-7594 Waldo,AL.JACC 2005;46:1729-1736./Holmes DR et al,Atrial Fibrillation and Stroke Management:Present and Future,Seminars in Neurology 2010;30:528536节律或心率节律或心率起搏器起搏器药物控制药物控制卒中或栓塞卒中或栓塞华法林华法林左心耳左心耳结扎结扎封堵封堵消融消融新型口服抗凝药新型口
3、服抗凝药达比加群达比加群利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班房颤治疗房颤治疗房颤治疗策略问题一:传统或新型口服抗凝药物,预防房颤患者卒中的“真实世界”情况?Piccini,et al.Pharmacotherapy in Medicare beneficiaries with atrial fibrillation.Heart Rhythm.2012;9:1403-1408据统计,高危患者人群华法林应用率不足60%。CHADS2 评分评分(n=27,164)房颤患者华法林使用率华法林-5-4-3-2-1INR过度抗凝抗凝不足治疗剂量44%出血病人INR超过3.048%血栓栓塞病人INR小于2.0
4、1现状:许多患者INR控制不佳,多数时间不在治疗剂量。在美国,华法林是老年人因药物副作用而急诊住院最常见的药物2。华法林1 Oake N,et al.Can Med Assoc J.2007:176(11);15891594 2 Budnitz,MD,MPH.et al.Annals of Internal Medicine.2007:147(11);229 1 Glazer NL,Arch Intern Med(2007)2 Shen AY,J Am Coll Cardiol(2007)3 Go AS,JAMA(2003)华法林控制INR要求很高,需要评估权衡卒中和出血风险。只有约50%服用
5、华法林的患者达到了治疗剂量的抗凝强度。不在治疗剂量的患者会面临高的出血不在治疗剂量的患者会面临高的出血/缺血性卒中风险缺血性卒中风险华法林新型口服抗凝药达比加群达比加群 1利伐沙班利伐沙班 2阿阿哌沙班沙班 3对照组华法林华法林华法林总入选病例数18,11314,26418,201随访时间2 年1.94 年1.8 年平均CHADS2评分2.13.52.1结果(首要终点为卒中或系统栓塞)较华法林降低较华法林降低较华法林降低1 Connelly SJ et al,NEJM 2009;361:1139-51 2 Patel MR et al,NEJM 2012;365:883-913 Granger
6、,J MD.NEJM 2012;365:981-92治疗药物治疗药物药物治疗中断率药物治疗中断率年大出血率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌沙班225%2.1%达比加群3(150 mg)21%3.3%依度沙班4(60 mg/30 mg)33%/34%2.8%/1.6%华法林1-417 28%3.1 3.6%新型口服抗凝药1Connolly,S.NEJM 2009;361:1139-1151 2 yrs follow-up(Corrected)2Patel,M.NEJM 2011;365:883-891 1.9 yrs follow-up,ITT 3Granger,C NEJM 2011;3
7、65:981-992 1.8 yrs follow-up,4Giugliano,R.NEJM 2013;369(22):2093-2104 2.8 yrs follow-up.出血风险、抗凝效果仍不能令人满意出血风险、抗凝效果仍不能令人满意问题二:房颤患者抗凝治疗的问题,是否有替代办法或解决方案?作者病人数随访时间人群预估卒中发生率植入封堵器后实际卒中发生率Block1645 years6.6%3.3%Park2732 years5.0%0.0%Ussia32040 10 months6.4%0.0%De Meester4103 47 months7.1%0.0%Ostermayer51119
8、.8 months6.3%2.2%1.Block,P.C.,Burstein,S.,Casale,P.N.,Kramer,P.H.,Teirstein,P.,Williams,D.O.,&Reisman,M.(2009).Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in AF suboptimal for warfarin therapy:5-year results of the PLAATO(Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion)Study
9、.JACC Cardiovascular Interventions,2,594-600.2.Park,J.W.,Leithuser,B.,Gerk,U.,Vrsansky,M.,&Jung,F.(2009)Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion(PLAATO)for stroke prevention in AF:2-year outcomes.Journal of Invasive Cardiology,21,446-50.3.Ussia,G.P.,Mul M,Cammalleri V,Scarabelli M,
10、Barbanti M,Imm S,Mangiafico S,Marchese A,Galassi AR,Tamburino C.(2009).Percutaneous closure of left atrial appendage to prevent embolic events in high-risk patients with chronic atrial fibrillation.Catheter Cardiovascular Interventions,74(2):217-22.4.De Meester,P.,Thijs,V.,Van Deyk,K.,&Budts,W.(2010
11、).Prevention of stroke by percutaneous left atrial appendage closure:short term follow-up.International Journal of Cardiology,142,195-196.5.Ostermayer,S.H.,Reisman,M.,Kramer,P.H.,Matthews,R.V.,Gray,W.A.,Block,P.C.,Sievert,H.(2005).Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion(PLAATO sys
12、tem)to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic AF:results from the international multi-center feasibility trials.Journal of the American College of Cardiology,46,9-14.左心耳封堵-来自PLAATO的证据第一个LAA封堵装置2001上市使用,现已退市证实LAA封堵预防卒中可行终点:可行性和安全性对照:非随机化入选/排除:CHADS21,可耐受华法林治疗终点:收集额外的安全性及有效性数据并汇总入PROT
13、ECT AF入选/排除:与PROTECT AF相同终点:安全性及有效性Safety and Efficacy对照:华法林 入选/排除:CHADS22,部分CHADS2=1 术前未行氯吡格雷7日治疗终点:安全性及有效性对照:华法林入选/排除:CHADS2 1,可耐受华法林治疗终点:有效性对照:根据CHADS2评分预期的卒中比例 入选/排除:华法林不耐受或禁忌终点:真实世界的额外信息入选/排除:全部参加研究患者ESC 指南&扩大指征200220132004200520062008200920102011201220152016美国WATCHMAN左心耳封堵3822例入选/排除:2015年3月到20
14、16年5月美国所有患者PREVAIL研究CAP注册研究Pilot研究Post-FDA ApprovalPROTECT AF研究ASAP研究EWOLUTIAON注册研究超过4年长期术后随访研究超过8,000名患者,随访超过10,000名患者左心耳封堵-来自WATCHMAN的证据左心耳封堵-来自WATCHMAN的证据左心耳封堵-来自ACP的证据 ACP回顾性单组多中心临床荟萃分析房颤卒中预防效果回顾性单组多中心临床荟萃分析房颤卒中预防效果患者数患者数1,047参与中心参与中心22随随访病人年病人年1,349CHA2DS2-VASc(平均平均)4.5HAS-BLED(平均平均)3.1Age(平均平均
15、)74.9既往既往脑卒中卒中/TIA37%大出血史大出血史47%植入植入ACP时OAC服用率服用率29.5%Source:Tzikas,et al.(2014,May).Multicenter experience with the Amplatzer Cardiac Plug(ACP).Presented at EuroPCR 2014,Paris.Slides available at http:/ 左心耳封堵-来自ACP的证据Source:Tzikas,et al.(2014,May).Multicenter experience with the Amplatzer Cardiac P
16、lug(ACP).Presented at EuroPCR 2014,Paris.Slides available at http:/ Total PatientsTotal Patient YearsCHA2DS2-VASc Score100113494.43Estimated Stroke Rate per CHA2DS2-VAScActual Annual Stroke Rate(N strokes+TIA)5.62%2.30%(31)-59%Total PatientsTotal Patient YearsHAS-BLED Score100113493.12Estimated Blee
17、ding Rate per HAS-BLEDActual Annual Bleeding Rate(N major bleeds)5.34%2.08%(28)-61%心房颤动:目前的认识和治疗建议2015中华心律失常学杂志 2015 年 10 月第 19 卷第 5 期 Chin J Cardiac Arrhyth,October 2015,Vol.19 No.52015中国房颤指南中将左心耳封堵术列为a类适应症对于 CHA2DS2-VASC 评分2的非瓣膜性房颤患者,如具下列情况之一,可行左心耳封堵术:不适合长期规范抗凝治疗长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件;HAS-BLED 评分
18、3目前国内外左心耳封堵适应症2016年2月起,美国医保确认,符合如下条件的左心耳封堵装置植入属于医保支付范围:患者的中风风险高,CHADS-VASc评分3患者应能接受短期华法林治疗,不能接受长期抗凝治疗。患者与非介入医生充分沟通治疗方案选择。美国医保问题三:左心耳封堵的相关器械和选择?左心耳的形态多样性给封堵带来的挑战Cauliflower Windsock cactus chickenwingWATCHMAN DeviceAmplatzer Cardiac Plug塞式封堵器盘式封堵器左心耳封堵器的种类左心耳封堵器的种类WATCHMAN LAA Closure Device PLAATO D
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