病历书写骨科ppt课件.ppt
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1、严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。骨科病 历 书 写 广东医学院附属医院骨科严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。概概 述述l 定义:定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情
2、况的系统记录。系统记录。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。概概 述述病历的重要性:病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制
3、止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。概概 述述病历书写的种类:病历书写的种类:l住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。手术记录、麻醉记录等。门诊病历(包括急诊病历)门诊病历(包括急诊病历)严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要真实:内容要真实:l格式要规范:传统病历与表格式病历格式要规范:传统病历与表格式病历l描述要精
4、炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。断可使用外文。l填写内容要全面、及时:填写内容要全面、及时:l版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。完整病历的格式(一)完整病历的格式(一)(2424小时内
5、完成,一般由实习医师书写)小时内完成,一般由实习医师书写)小时内完成,一般由实习医师书写)小时内完成,一般由实习医师书写)l一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。完整病历的格式(二)完整病历的格式(二)l 主诉主诉l现病史现病史l既往史既往史l系统查询系统查询l个人史个人史l婚姻史婚姻史l月经史、生育史月经史、生育史l家族史家族史 严格执行突发事件上报制度、校外活
6、动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。l一)病史l1.起病 起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。l2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。l 3.症状 如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。l4.过去史 应包括
7、外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等。l5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。l6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。完整病历的格式(三)完整病历的格式(三)l体格检查体格检查 专科情况专科情况l实验室及特殊检查(主要的阳性及实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果)阴性结果)l摘要摘要 初步诊断初步诊断:1 2 医师签名:医师签名:严格执行突发事件上报制
8、度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。系统查询系统查询l头颅五官头颅五官l呼吸系统呼吸系统l心血管系统心血管系统l消化系统消化系统l泌尿生殖系统泌尿生殖系统l内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢l造血系统造血系统l肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统l神经系统神经系统l精神状态精神状态严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。体体 格格 检检 查查 l生命体征:生命体征:T P R BPT P R BPl一般状态:发育、营养、神志、体位、表情一般状态:发育、营养、神志、体位、表情l
9、皮皮肤肤、粘粘膜膜:颜颜色色、水水肿肿、湿湿度度、弹弹性性、出出血血、皮疹、结节等皮疹、结节等l淋巴结淋巴结:l头颅、五官:头颅、五官:头颅:大小、形态、压痛、包块、头发。头颅:大小、形态、压痛、包块、头发。眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔(大小、对光放射)角膜、瞳孔(大小、对光放射)耳:分泌物、乳突压痛、听力。耳:分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦:鼻、副鼻窦:口、牙、咽、扁桃体:口、牙、咽、扁桃体:严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。体体 格格 检检 查查l
10、颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。l胸廓及肺:胸廓形态、胸廓及肺:胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊l心:视、触、叩、听诊心:视、触、叩、听诊l血管:脉搏、周围血管征。血管:脉搏、周围血管征。l腹部:视、触、叩、听诊。腹部:视、触、叩、听诊。l脊柱四肢:脊柱四肢:l肛门、外生殖器:肛门、外生殖器:l神经反射:膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射:膝反射、克氏征、巴彬斯基征l专科情况:专科情况:严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。l专科检查应注意下列各项:l1.视诊 患肢所呈姿式、步态,有
11、无跛行,是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况。l2.触诊 检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。l3.叩诊有无纵轴叩击痛(传导痛)。l4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。严格执行突
12、发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。l5.测量l(1)肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。上肢长度:自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度,外上髁至桡骨茎突为前臂长度。下肢长度:自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度,自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度,则以膝关节内侧间隙为起止点。l(2)肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面,测量其周径,并量健侧对称部位的周径,分别记录,以资对比。l严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为
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