内科学课件 肺部感染性疾病1.ppt
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1、肺部感染性疾病 南华大学附一医院 李宇晖 主讲第一节 肺炎概述一、概念:肺炎是指终末气道,肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物,理化因素,免疫损伤,过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。二、流行病学:20世纪90年代,欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎发病率分别约为12/1000人口和510/1000住院患者,近年发病率有增加趋势。三、病因:发病决定因素:病原体,宿主因素引起社区获得性肺炎途径:空气吸入;血流播散;邻近部位感染蔓延;上呼吸道定植菌的误吸。引起医院获得性肺炎的途径:除以上4条外,另加:误吸胃肠道的定植菌;通过人工气道吸入环境中的致病菌。四、分类、解剖学分类:解剖学分类:1、
2、大叶性(肺泡性)肺炎:肺实质炎症;致病菌为肺炎链球菌等X线片示肺叶或肺段的实变阴影2、小叶性(支气管性)肺炎:病原体经支气管入侵,引起细支气管,终末细支气管及肺泡的炎症,致病菌:肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等。X线片示:肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊,无实变征象。3、间质性肺炎:以肺间质为主的炎症。致病菌:细菌、支原体、衣原体、病毒等。X线片示:表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,从肺 向外伸展,可呈网状,其间可有小片肺不张阴影。病因分类:病因分类:1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎6、理化因素所致肺炎 患病
3、环境分类:患病环境分类:1、社区获得性肺炎(CAP):指医院外所患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据:新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。发热;肺实变体症和(或)湿性罗音;WBC10109/L或4109/L,伴或不伴核左移胸片检查示片状,斑片状侵润阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。2、医院获得性肺炎(HAP):亦称医院内肺炎(NP),是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。诊断依据:1,发热超过38 2,血白细胞增多或减少 3,脓性分泌物 4,X线检查出现新的
4、或进展的肺部浸润影 五、临床表现细菌学肺炎的症状变化较大,决定于病原体和宿主的状态。常见症状:咳嗽、咳痰、或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。肺部革兰氏阴性菌感染的共同的:肺实变或病变融合,组织坏死后容易形成多发性脓肿,常累及双肺下时,若波及胸腔,可引起胸膜渗液或脓胸。六、诊断及鉴别诊断 确诊肺炎诊断确诊肺炎诊断病史、症状、体症、X线片,可诊断。鉴别诊断:1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部侵润 评估严重程度:评估严重程度:肺炎严重程度决定三个因素:局部炎症程度,肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。下列危险因素可加重病情:病史:年龄65岁;存在基础
5、疾病或相关因素,如COPD,糖尿病,慢性肺病等。伴症:呼吸30次/分,脉搏120次/分,血压90/60mmHg,体温40或35,意识障碍,存在肺外感染病灶如脑膜炎。实验室和影像学异常:白WBC20109/L 或4109/L或中性粒细胞1109/L,血气分析:PaO260mmHg,PaCO250mmHg,血Cr106umol/L,BuN7.1mmol/L;血培养阳性等。重症肺炎标准如下:主要标准:1,需要有创机械通气;2,感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准:1,呼吸频率 30次分;2,氧合指数250;3,多肺叶浸润;4,意思障碍定向障碍;5,氮质血症(BUN 20 mg dL);6,白细胞减
6、少(WBC 4.010 L);7,血小板减少(血小板10.0 10L);8,低体温;9,低血压。确定病原体确定病原体1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养七、治疗:抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者:选用大环内酯类,青霉素类,第一代头孢菌素和喹喏酮类。老年人,有基础疾病或需住院的社区获得性肺炎:第二、第三代头孢,喹喏酮类等。重症肺炎:广谱的强力抗菌药物,足量、联合用药。肺炎临床稳定标准:1,T37.8;2,心率100次分;3,呼吸频率24次分;4,血压:收缩压90mmHg;5,动脉血氧饱
7、和度90%或PaO2 60mmHg;6,能够口服进食;7,精神状态正常。抗生素治疗后4872小时应对病情进行评价,治疗有效表现为体温下降,症状改善,白细胞降低或恢复正常,而X线胸片病灶吸收较迟。如用药72小时症状未改善,主要原因为:药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药;特殊病原体感染如真菌;出现并发症或存在影响疗效的宿主因素;非感染性疾病误诊为肺炎;药物热。重症肺炎的治疗 补充血容量,低分子右旋糖酐血管活性药物的应用:多巴胺,阿拉明控制感染糖皮质激素的应用纠正水,电解质和酸碱紊乱补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全,应及时减慢输液,酌情用毒毛花甙K或毛花甙丙静脉注射第二节 细菌性肺炎肺炎
8、链球菌肺炎一、概念:肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎,约占社区获得性肺炎的半数。二、病因:肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌,多成双或短链排列,有荚膜,其毒力大小于荚膜中的多糖结构及含量有关,根据其抗原性,分为86个血清型,成人致病菌以1-9及12型,以第3型毒力最强,儿童中以6,14,19及23型为多。三、病理:病理改变有充血期,红色肝变期,灰色肝变期,消散期。四、临床表现:1、前驱症状:发病前受凉,淋雨,疲劳,病毒感染史。2、症状:发病急,高热,寒战,全身肌肉酸痛,体温上升3940摄氏度,呈稽留热,胸痛,咳嗽,痰呈铁锈色,胃肠道反应。3、体征:急性病音,口角及鼻周哟单纯疱疹,发
9、红,皮肤出血点,巩膜感染,呼吸音低,胸膜摩擦音,心律加快,上腹压痛。严重感染者伴休克,急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。4、病程:自然病程1-2周。五、并发症:感染性休克,胸膜炎,脓胸,脑膜炎。六、实验室检查:血白细胞(10-20)X109/L中性粒细胞多在80%以上,并有核左移,中毒颗粒,老年体弱者,WBC可不增高。痰涂片见革兰氏阳性球菌。痰培养24-48小时可确定病原体。聚合酶链反应(PCR)及荧光标记抗体检测。七、X线检查:早期:肺纹理增粗,病情发展可致大片炎症阴影或实变影,支气管充气征,少量胸腔积液。八、诊断:根据症状,体征,X线片可诊断。九、鉴别诊断:见第一节。十、治疗:(一)抗菌药
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