粒细胞缺乏伴发热指南精选文档.ppt
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1、粒细胞缺乏伴发热指南本讲稿第一页,共三十一页定义n中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)0.5l09/L,或预计48 d后ANC0.5l09/L;严重中性粒细胞缺乏指ANC0.1l09/L n发热:指单次口腔温度测定38.3,或38.0持续超过1 h本讲稿第二页,共三十一页定义n粒缺间避免测定直肠温度n患者的临床表现差异较大,不能满足上述定义,仍需仔细甄别尤其是老年人本讲稿第三页,共三十一页粒缺伴发热患者感染的特点粒缺伴发热患者感染的特点n 病情凶险,死亡率高病情凶险,死亡率高n感染易扩散,败血症、肺炎等严重感染发生率高,感染易扩散,败血症、肺炎等严重感染发生率高,混合感染多混合感
2、染多n 临床表现常不典型,不易形成局部化脓病灶临床表现常不典型,不易形成局部化脓病灶n 常规抗菌治疗效果差常规抗菌治疗效果差n 早期诊断难,细菌培养阳性率低,难以快速准确地检早期诊断难,细菌培养阳性率低,难以快速准确地检出真正的致病菌出真正的致病菌本讲稿第四页,共三十一页常见细菌病原体常见细菌病原体nG-:大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌nG+:凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌(包括MRSA)、肠球菌(包括VRE)、链球菌属本讲稿第五页,共三十一页治疗流程治疗流程n评估病情评估病情n寻找感染灶寻找感染灶n病原体病原体n排除非感染性因素排除非感染性因素n立即
3、开始适当治疗立即开始适当治疗本讲稿第六页,共三十一页风险评估:高危患者(任何一项)n严重中性粒细胞缺乏(ANC0.1l09/L)或预计中性粒细胞缺乏持续7 d。n肝功能不全(定义为转氨酶水平5倍正常上限)或肾功能不全(定义为肌酐清除率 30 ml/min)。高危患者:本讲稿第七页,共三十一页风险评估:高危患者n有以下任一种临床合并症(包括但并不限于):血流动力学不稳定;口腔或胃肠道黏膜炎,吞咽困难;胃肠道症状,包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻;新发的神经系统改变或精神症状;血管内导管感染,尤其是导管隧道感染;新发的肺部浸润或低氧血症,或有潜在的慢性肺部疾病。符合以下任一项标准均被认为是高危患者本讲稿
4、第八页,共三十一页风险评估:低危患者n低危患者:中性粒细胞缺乏预计在7d内消失,无活动性合并症,同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定(需要注意的是:不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗)本讲稿第九页,共三十一页实验室检查n应包括完整血细胞计数(CBC)、血肌酐和尿素氮水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定等。并应至少每3d进行复查。本讲稿第十页,共三十一页1、追问感染相关的病史n最后一次化疗的时间最后一次化疗的时间n既往感染病史既往感染病史n近期抗生素治疗近期抗生素治疗n其他具有相似症状的家庭成员其他具有相似症状的家庭成员n宠物宠物n结核暴露结核暴露n旅行旅行寻找感染灶n
5、HIV状态状态n输血史输血史n其他药物其他药物本讲稿第十一页,共三十一页n血管内插管血管内插管n皮肤皮肤n肺和窦道肺和窦道n消化道消化道n阴道周围阴道周围/肛周肛周寻找感染灶2、可能发生感染的特殊部位本讲稿第十二页,共三十一页3、化验室/影像学检查判定n全血细胞计数、血分片、血小板、全血细胞计数、血分片、血小板、BUN、Cr、电解质和肝功能电解质和肝功能n有呼吸道症状行胸部有呼吸道症状行胸部CT检查,以排除肺炎。检查,以排除肺炎。有其他临床指征时,应对其他部位(头、鼻有其他临床指征时,应对其他部位(头、鼻窦、腹部和盆腔)进行窦、腹部和盆腔)进行CT检查。检查。寻找感染灶本讲稿第十三页,共三十一
6、页明确病原体n足量是关键足量是关键n从从2个不同的部位取样(中心静脉导管个不同的部位取样(中心静脉导管CVC和外周和外周或者或者2个外周部位)个外周部位)如果无如果无CVC,应采集不同部位静脉的两套血标,应采集不同部位静脉的两套血标本进行培养。本进行培养。血培养组(组包括瓶)尿培养n若有尿路感染症状若有尿路感染症状n若有导尿管留置若有导尿管留置n若发现异常尿检结果若发现异常尿检结果本讲稿第十四页,共三十一页特殊部位培养n腹泻(艰难梭状芽胞杆菌,肠道保护菌群)腹泻(艰难梭状芽胞杆菌,肠道保护菌群)n皮肤(抽吸皮肤(抽吸/活检皮肤病损或伤口)活检皮肤病损或伤口)n血管通路的表皮部位炎症(常规血管通
7、路的表皮部位炎症(常规/真菌真菌/分枝杆菌)分枝杆菌)n脑脊液培养脑脊液培养明确病原体本讲稿第十五页,共三十一页明确病原体n胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者,推荐经胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者,推荐经支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)留取下呼吸道灌洗标本。留取下呼吸道灌洗标本。n病毒培养病毒培养 粘膜或表皮水疱粘膜或表皮水疱/溃疡损害溃疡损害 咽喉或鼻咽部(呼吸道病毒感染季节性爆发咽喉或鼻咽部(呼吸道病毒感染季节性爆发 和伴有和伴有呼吸道症状时)呼吸道症状时)本讲稿第十六页,共三十一页初始治疗:n感染危险评估感染危险评估n潜在感染病原体潜在感染病原体n感染部位感染部位n局部
8、抗生素敏感性局部抗生素敏感性n器官功能障碍器官功能障碍/药物过敏药物过敏n广谱活性广谱活性n继往抗生素治疗继往抗生素治疗初始治疗的选择取决于初始治疗的选择取决于本讲稿第十七页,共三十一页初始经验性治疗高危n选药原则:杀菌活性、抗假单胞菌活性和良好安全性的药物。选可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌内酰胺类药物,包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类(亚胺培南-西司他丁或美罗培南)或帕尼培南-倍他米隆)、头孢吡肟或头孢他啶。当有并发症例如低血压和(或)肺炎、疑有或确诊为耐药菌感染时,可加用其他抗菌药物。n尽管革兰阳性菌为发热伴中性粒细胞缺乏期
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