DRGs医保付费相关知识.pptx
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1、DRGs医保付费相关知识 医医保科保科20172017年年4 4月月(六)继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置,发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用,加强与公立医院改革、价格改革等各方联动,同步推进医疗、医药领域的供给侧改革,为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理,全面推进付费总额控制,加快推进按病种、按人头等付费方式,积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用,探索总额控制与点数法的结合应用,建立复合式付费方式,第四十七条(四)医疗质量管理工具:指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段,如全面质量管理(T
2、QC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(疾病诊断相关组(DRGsDRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。第二十六条医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价医疗保险付费总额控制医疗保险付费总额控制局部控制局部控制的压力的压力医疗费用医疗费用医疗费用医疗费用局部控制的气球效应局部控制的气球效应总量控制总量控制DRGsDRGs系统的发展系统的发展1920s DRGsDRGs系统系统出现,凸现出现,凸现在管理上的在管理上的优势优势DRGsDRGs国国际际化化发发展,自展,自美国美国扩扩展至展至世界各国世界各国在中国的相在中国的相关关 研究,研究,
3、从争论到开从争论到开发到初步应发到初步应用用1960s1980s1990s1970s应用于医应用于医疗付费(美国)疗付费(美国)北京北京2003年启动年启动,2008年年完成北京版完成北京版DRGsDRGsDRGs的概念的概念分类原则分类原则 临床经验与统计验证相结合,临床专家、统计临床经验与统计验证相结合,临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。学者及计算机工程专家共同参与。医生评判医生评判DRGsDRGs的分类原则的分类原则计算机实现计算机实现/统计分析统计分析不同专业、不同科不同专业、不同科室的临床医生共同室的临床医生共同参与参与(1)(1)疾病类型不同疾病类型不同诊断编码诊断编码
4、(ICD-10)(ICD-10)(2)(2)不同治疗方式不同治疗方式操作编码操作编码 (ICD-9)(ICD-9)(3)(3)个体特征差异个体特征差异年龄、体重等信息年龄、体重等信息临床医学专家团队临床医学专家团队在在“分组器分组器”自动实时实自动实时实现现病案首页病案首页/统计学统计学DRGsDRGs分组思路分组思路DRGsDRGs分组过程分组过程DRGsDRGs分组形成过程分组形成过程-MDCMDCDRGsDRGs分组形成过程分组形成过程-稳定性测算稳定性测算DRGsDRGs分组形成过程分组形成过程-分组器形成分组器形成DRGsDRGs的命名及其含义的命名及其含义【1】DRGs(Diagn
5、osis Related Groups)关键词的名词解释关键词的名词解释【2】基准点数基准点数、【3】成本系数成本系数、【4】病组点数病组点数原理:根据病组之间的费用比例关系确定原理:根据病组之间的费用比例关系确定关键词的名词解释关键词的名词解释本病组本病组全市全市平均住院费用平均住院费用基准点数基准点数=全市所有入组病例平均费用100100各医院某各医院某病组平均住院费用病组平均住院费用成本系数成本系数=全市所有入组病例平均费用基准点数基准点数病组点数病组点数=成本系数成本系数【3】成本系数成本系数某医院的某某医院的某 DRGs DRGs 组的成本系数,可反映该院该组的成本系数,可反映该院该
6、 DRGs DRGs 组相对全组相对全市该市该 DRGs DRGs 组的费用水平,用于体现不同医院定价或治疗成本的组的费用水平,用于体现不同医院定价或治疗成本的差异。差异。历史成本历史成本与效率兼顾。与效率兼顾。关键词的名词解释关键词的名词解释病组的成本系数大于病组的成本系数大于 1.4 或小于或小于 0.6,且病组,且病组 CV1 时,调整成本系数。时,调整成本系数。【5】组内变异系数组内变异系数CVCV关键词的名词解释关键词的名词解释组内变异系数用于评价各组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳组内病例费用稳定性,按照国际标准定性,按照国际标准 CV1则为不稳定分组则为不稳定分组【
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