(精品)新农合有关政策及运行情况分析.ppt
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1、新农合有关政策及新农合有关政策及运行情况分析运行情况分析郑州大学公共卫生学院郑州大学公共卫生学院田庆丰田庆丰 密码:密码:123456123456卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处主要内容主要内容一、新农合发展基本情况一、新农合发展基本情况二、新农合政策介绍二、新农合政策介绍三、河南新农合运行情况分析三、河南新农合运行情况分析四、目前的问题及下一步打算四、目前的问题及下一步打算卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处一、新农合发展基本情况一、新农合发展基本情况卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处建立新农合制度,是党中央、国务院着建立新农合制度,是党中央、国务院着眼于实现全面建设小康社
2、会目标、统筹眼于实现全面建设小康社会目标、统筹城乡经济社会协调发展、提高农民健康城乡经济社会协调发展、提高农民健康保障水平作出的重大战略举措。保障水平作出的重大战略举措。20032003年年4 4月,省政府根据国家统一部署,月,省政府根据国家统一部署,决定在决定在2525个县(市)开展新农合试点,个县(市)开展新农合试点,提出力争用提出力争用3 3至至4 4年时间建立起基本覆盖年时间建立起基本覆盖全省农村居民的新农合制度。全省农村居民的新农合制度。卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处6 6年来,各级党委、政府坚持以科学发年来,各级党委、政府坚持以科学发展观为指导,积极创造条件,最大限展观为
3、指导,积极创造条件,最大限度地扩大新农合覆盖面,提高参合农度地扩大新农合覆盖面,提高参合农民受益水平。民受益水平。新农合制度从无到有,从试点探索到新农合制度从无到有,从试点探索到全面覆盖,全面覆盖,20082008年,全省年,全省157157个有农业个有农业人口的县(市、区)全部建立了新农人口的县(市、区)全部建立了新农合制度。合制度。卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处截至截至20092009年底,全省共筹集新农合资金年底,全省共筹集新农合资金193.6193.6亿元,累计补偿医疗费用亿元,累计补偿医疗费用166.14166.14亿亿元元,享受合作医疗补偿的参合农民,享受合作医疗补偿的参
4、合农民1.61.6亿亿人次人次。参合农民住院补偿受益率由参合农民住院补偿受益率由20032003年的年的4.014.01提高到提高到20092009年的年的7.397.39,实际住院补偿实际住院补偿比由比由20032003年的平均年的平均25.7125.71提高到提高到20092009年年的的40.22%40.22%。卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处二、新农合政策介绍二、新农合政策介绍卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处坚持自愿参加原则坚持自愿参加原则 以户为单位自愿参加以户为单位自愿参加筹资标准筹资标准 20092009年:中央财政年:中央财政4040元,地方元,地方4040元,
5、农民元,农民2020元元 20102010年:中央财政年:中央财政6060元,地方元,地方6060元,农民元,农民3030元元科学制定实施方案科学制定实施方案 根据筹资水平等适时调整根据筹资水平等适时调整卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处(一)新农合补偿基本原则(一)新农合补偿基本原则坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余有节余坚持区域内相对统一坚持区域内相对统一坚持便民利民宗旨坚持便民利民宗旨坚持合理利用卫生资源坚持合理利用卫生资源保持政策的稳定性和连续性保持政策的稳定性和连
6、续性卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处l我省已形成三种补偿模式:我省已形成三种补偿模式:大病统筹大病统筹+门诊家庭账户门诊家庭账户大病统筹大病统筹+门诊家庭账户门诊家庭账户+门诊统筹门诊统筹大病统筹大病统筹+门诊统筹门诊统筹l实行家庭帐户的地方,家庭帐户资金实行家庭帐户的地方,家庭帐户资金20102010年起为年起为3030元。元。(二)完善统筹补偿模式(二)完善统筹补偿模式20102010年开始,逐步形成以大病统筹年开始,逐步形成以大病统筹+门诊统筹的补偿门诊统筹的补偿模式模式,力争到力争到20122012年全省所有开展新农合县(市、年全省所有开展新农合县(市、区)全部实行门诊统筹。区
7、)全部实行门诊统筹。卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处(三)规范基金使用(三)规范基金使用实行大病统筹加门诊家庭账户的地区,合作医疗基金实行大病统筹加门诊家庭账户的地区,合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户和风险基主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户和风险基金;金;实行大病统筹加门诊统筹的地区,合作医疗基金主要实行大病统筹加门诊统筹的地区,合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金;用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金;合作医疗基金不再单独设立其他基金;合作医疗基金不再单独设立其他基金;统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金统筹基金累计结
8、余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的总额的25%25%,其中当年统筹基金结余一般应不超过当,其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的年筹集的统筹基金总额的15%15%(含风险基金)。(含风险基金)。卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处(四)明确基金补偿范围(四)明确基金补偿范围合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。应由政府保障的公共卫生服务项目如应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇计划免疫、妇幼保健、健康教育幼保健、健康教育等不应列入新农合补偿范围。等不应列入新农合补偿范围。原则上不允许利用新农合基金开展农民健康体
9、检,原则上不允许利用新农合基金开展农民健康体检,鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。新农合基金用于支付新农合基金用于支付河南省新型农村合作医疗报河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录销基本药物目录内的药品费用、新农合诊疗项目内的药品费用、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处(四)明确基金补偿范围(四)明确基金补偿范围v从从2010年年5月月20日起,将日起,将国家基本药物目录国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)(基层医疗卫生机构配备使用部分)品
10、种全部品种全部纳入新农合报销药品范围纳入新农合报销药品范围。v实施国家基本药物制度的试点地区,报销比例比实施国家基本药物制度的试点地区,报销比例比非基本药物提高非基本药物提高10个百分点。个百分点。v对经授权省辖市增补的非目录药品一并纳入对经授权省辖市增补的非目录药品一并纳入当地当地新农合定点医疗机构新农合定点医疗机构报销药品范围。报销药品范围。卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处(四)明确基金补偿范围(四)明确基金补偿范围v新农合基金是由参合人员个人缴纳、集体扶持、政新农合基金是由参合人员个人缴纳、集体扶持、政府资助共同筹集,用于对参合人员医药费用进行补府资助共同筹集,用于对参合人员医药
11、费用进行补偿的专项资金。它不同于一般性财政资金和其他政偿的专项资金。它不同于一般性财政资金和其他政府性基金,具有明确的使用范围,必须做到专款专府性基金,具有明确的使用范围,必须做到专款专用,必须全部用于参合人员医药费用补偿。用,必须全部用于参合人员医药费用补偿。v要充分考虑到新农合基金对基层医疗卫生机构已有要充分考虑到新农合基金对基层医疗卫生机构已有的支持作用,在配合推进基层医疗卫生机构实行药的支持作用,在配合推进基层医疗卫生机构实行药品零差率销售和实行综合改革的过程中,不得改变品零差率销售和实行综合改革的过程中,不得改变新农合基金用途,直接补助(或变相直接补助)医新农合基金用途,直接补助(或
12、变相直接补助)医疗机构。疗机构。卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处1 1、合理设置起付线、合理设置起付线 住院起付线住院起付线:乡级乡级 100元元 县级县级 300元元 市级市级 600元元 省级省级 800元元 省外省外 1000元(元(住院纳入补偿范围的住院费用住院纳入补偿范围的住院费用)儿科住院的,报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销儿科住院的,报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低起付线基础上降低50。(五)规范住院补偿(五)规范住院补偿卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处2、科学设定补偿比例科学设定补偿比例住院费用按比例补偿的,住院费用按比例补偿的,同级
13、医疗机构只设同级医疗机构只设一个补偿比例;一个补偿比例;住院补偿比住院补偿比:乡级乡级 70%左右左右 县级县级 60%左右左右 省、市级及省外省、市级及省外 50%(五)规范住院补偿(五)规范住院补偿卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处3 3、合理确定封顶线、合理确定封顶线应综合考虑当地农民年人均纯收入和大额医应综合考虑当地农民年人均纯收入和大额医疗费用负担等因素合理设置封顶线;疗费用负担等因素合理设置封顶线;封顶线原则上应不低于封顶线原则上应不低于6 6万元;万元;以当年实际获得的统筹补偿金额累计计算。以当年实际获得的统筹补偿金额累计计算。(五)规范住院补偿(五)规范住院补偿卫生厅农村
14、卫生管理处卫生厅农村卫生管理处4 4、进一步完善市级定点医疗机构住院费用进一步完善市级定点医疗机构住院费用直补办法,逐步开展省级定点医疗机构住直补办法,逐步开展省级定点医疗机构住院费用直补。院费用直补。20102010年起统一省、市级新农合定点医疗住年起统一省、市级新农合定点医疗住院报销起付线、补偿比例、报销药品目录院报销起付线、补偿比例、报销药品目录和诊疗项目范围目录。和诊疗项目范围目录。(目前尚未完全统一)(目前尚未完全统一)(五)规范住院补偿(五)规范住院补偿卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处5 5、鼓励和引导参合农民利用中医药服务、鼓励和引导参合农民利用中医药服务 参合农民在中医
15、医院及综合医院、西医专科医院中医科参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的,报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线住院的,报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低基础上降低100100元;元;参合农民住院费用报销起付线以上部分,中医药服务费参合农民住院费用报销起付线以上部分,中医药服务费用报销比例提高用报销比例提高10%10%。(五)规范住院补偿(五)规范住院补偿卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处6 6、积极支持按病种付费改革、积极支持按病种付费改革 将参合农民在有关城市定点医疗机构按病种付费将参合农民在有关城市定点医疗机构按病种付费的住院费用纳入新农合大病补偿
16、范围,并在审核的住院费用纳入新农合大病补偿范围,并在审核补偿时不再要求出具补偿时不再要求出具“一日清单一日清单”等收费明细单等收费明细单据,只需根据病种价格,凭出院结算发票直接按据,只需根据病种价格,凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿;补偿方案进行补偿;探索推广新农合单病种限价管理。探索推广新农合单病种限价管理。(五)规范住院补偿(五)规范住院补偿卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处7 7、鼓励孕产妇住院分娩、鼓励孕产妇住院分娩对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿;对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿;对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补
17、偿标准给予补偿;标准给予补偿;结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施,孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政施,孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策,再由新农合基金按规定给予补偿;策,再由新农合基金按规定给予补偿;对农村孕产妇在乡级定点医疗机构计划内住院分对农村孕产妇在乡级定点医疗机构计划内住院分娩平产实行限价免费(限价娩平产实行限价免费(限价550550元)。元)。(五)规范住院补偿(五)规范住院补偿卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处(五)规范住院补偿(五)规范住院补偿8 8、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目,、对于其他政策规定费用
18、优惠的医疗项目,应应先执行优惠政策,再对符合新农合补偿先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿,范围的医疗费用按规定给予补偿,但上述但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。合计补偿金额不得超过其实际住院费用。9 9、筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能、筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿,出生参合的计划内分娩婴儿,出生当年可享受当年可享受参合母亲同等报销待遇参合母亲同等报销待遇,与参合母亲合计,与参合母亲合计计算一个封顶线。计算一个封顶线。卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处v河南省卫生厅关于将手足口病救治费用纳入新型农河南省卫生厅关于将手足口病救
19、治费用纳入新型农村合作医疗报销范围的通知村合作医疗报销范围的通知【豫卫电豫卫电201059201059号号】v对于手足口病患者的门诊就医,各地要通过门诊统对于手足口病患者的门诊就医,各地要通过门诊统筹或家庭账户等形式,对患者的门诊医药费用给予筹或家庭账户等形式,对患者的门诊医药费用给予报销补偿。报销补偿。v对于住院治疗的参合患者,要按照对于住院治疗的参合患者,要按照手足口病诊疗手足口病诊疗指南(指南(20102010年版)年版)和省卫生厅和省卫生厅手足口病临床诊手足口病临床诊疗手册疗手册,合理施治、合理收费。对符合,合理施治、合理收费。对符合手足口手足口病诊疗指南(病诊疗指南(20102010
20、年版)年版)和省卫生厅和省卫生厅手足口病手足口病临床诊疗手册临床诊疗手册的诊疗项目,可以适当放宽使用和的诊疗项目,可以适当放宽使用和支付范围。支付范围。卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处v各地要重点加强重症病例救治的保障工作,将静脉各地要重点加强重症病例救治的保障工作,将静脉注射用人免疫球蛋白、米力农、磷酸肌酸钠等三种注射用人免疫球蛋白、米力农、磷酸肌酸钠等三种手足口病重症救治必需药品纳入新农合报销补偿范手足口病重症救治必需药品纳入新农合报销补偿范围,保证重症患者及时得到救治。围,保证重症患者及时得到救治。v对于部分经新农合报销后个人负担仍较重的患者,对于部分经新农合报销后个人负担仍较重
21、的患者,要做好与医疗救助的衔接,减轻患者负担。新农合要做好与医疗救助的衔接,减轻患者负担。新农合管理经办机构要加强医疗服务管理,控制医药费用管理经办机构要加强医疗服务管理,控制医药费用不合理支出,提高新农合基金使用效率。不合理支出,提高新农合基金使用效率。卫生厅农村卫生管理处卫生厅农村卫生管理处1 1、加强门诊家庭账户管理加强门诊家庭账户管理实行家庭账户的地区,要改进和规范家庭账户基金实行家庭账户的地区,要改进和规范家庭账户基金使用与管理,使大多数参合农民直接受益。使用与管理,使大多数参合农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用,用于家庭成员家庭账户基金由家庭成员共同使用,用于家庭成员门诊
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