《医保新政解读》PPT课件.ppt
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1、医保新政解读 医保办电话:医保办电话:校本部门诊部医保办 目 录医保政策主要变化医保相关流程填表说明医保常见问题解答一、医保政策主要变化(一)统一城乡居民医保年度当年9月1日次年8月31日当年1月1日当年12月31日2015年1月1日以前2015年1月1日以后医保政策变化(二)统一各类人群筹资标准 以前参加城镇居民医保3类人群和新农合参保人员的筹资标准均不同医保政策变化新政后,全体城乡居民医保按统一标准筹资(二)统一各类人群筹资标准城乡居民医保缴费标准依据缴费基数个人缴费标准政府补贴标准政策 规定2015年标准政策 规定2015年标准 本市上上年度城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯
2、收入的算术平均数缴费基数的0.5%152元(原120元)缴费基数的1.2%366元医保政策变化(三)统一缴费标准缴费组成一览表(未成年人及学生)医保年度个人缴费政府补贴2014年9月1日-2014年12月31日(过渡期)401072015年1月1日2015年12月31日152366合计192473单位:元医保政策变化(四)统一待遇标准v统一待遇范围,参保人员可享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、门诊注射狂犬病疫苗、普通门诊及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。v统一医保乙类项目(药品、治疗、检查、一次性材料、器官)支付比例、住院起付标准、门慢支付比例、年度最高支付限额。医保政策变化(四)统
3、一待遇标准1、门诊医疗待遇(定点后)参保人群基层选定医疗机构(校本部门诊部)其他选定医疗机构(南方医院)指定的专科医疗机构校本部学生(无需选点)其他城乡居民普通门诊参保人待遇从原来的月度限额改为年度限额1000元,年度限额可短期使用。医保政策变化(四)统一待遇标准2、门诊指定慢性病待遇标准类别统筹基金支付比例(%)统筹基金最高支付限额备注社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构城乡居民城镇居民(原)70%(85%)50%(65%)50元(100元)病种月参保人最多可选择享受3种指定慢性病门诊待遇,不滚存,不累计医保政策变化(四)统一待遇标准3、住院医疗待遇新医保政策下住院项目自付比例项目
4、乙类药品治疗项目检查项目可单独一次性医用材料人体器官和体内置放材料城乡居民医保15%20%30%30%50%医保政策变化(四)统一待遇标准住院在不同等级医院检查费用报销限额医院等级限额(元)一级医疗机构500二级医疗机构1000三级医疗机构1500 注:注:限额为纳入基本医疗费用限额,非统筹支付限额;限额为纳入基本医疗费用限额,非统筹支付限额;精神疾病在本市专科医疗机构精神疾病在本市专科医疗机构或指定综合性医疗机构专区住院治疗的,不设检验检查费用最高支付限额。或指定综合性医疗机构专区住院治疗的,不设检验检查费用最高支付限额。医保政策变化(四)统一待遇标准住院起付标准和统筹基金支付比例类别住院统
5、筹基金(元)一级医院二级医院三级医院未成年人与在校学生起付标准3006001000支付比例85%75%65%医保政策变化(四)统一待遇标准4、中途不能参保v缴费期内未按时缴费者,本年度中途参保申请将不再被受理;如果想参保则只能等到下年度。医保政策变化为了防范道德风险(四)统一待遇标准5、门诊注射狂犬疫苗纳入医保报销v广州市就近医保指定医院接种,即时结算;v每人每年最高支付200元;注:医保指定医院接种疫苗时,如不能享受即时结算,请一定要查明原因并用手机截图,医保政策变化(四)统一待遇标准定点医疗机构定点医疗机构基金支付比例基金支付比例基金支付限额基金支付限额个人选定1家生育保险定点医院50%3
6、00元/孕次6、产前门诊检查待遇标准 成功参保人在符合计划育政策规定的生育期内,可在广州市生育成功参保人在符合计划育政策规定的生育期内,可在广州市生育保险定点医疗机构选定一家进行产前门诊检查,保险定点医疗机构选定一家进行产前门诊检查,(四)统一待遇标准7、基本医疗待遇封顶线医保政策变化22.822.8万元万元2014年18.28万元2015年(五)大病医保大病医保无病种限制,由2014年9月1日起正式实施 2014年9月1日至2015年12月31日大病医保封顶线12万元如连续参保两年,大病医保增至15万元;连续参保五年大病医保增至18万元大病医保无需另行缴费,所有成功参保者均可享受参保人大病保
7、险报销费用与城乡居民医保报销费用一并在医疗机构现场实行一 站式结算医保政策变化大病医保介绍 住院费用结算 (以三甲医院为例)v基本医疗费金额乘以相应比例加上自费金额基本医疗费=住院总费用-自费金额-检查费超限额部分个人支付金额=(基本医疗费-起付标准)*35%+起付标准个人应缴住院金额=个人支付金额+自费金额+检查费超限额部分例:校本部XX同学2015年1月1日至4月30日住院总费用165435.88元,其中:自费金额31199.77元;检查费超限额部分5675.85元;住院总费用165435.88元-自费金额31199.77元-检查费超限额部分5675.85元 =基本医疗费128560.2元
8、(基本医疗费128560.2元-起付标准1000元)X 35%+1000元=个人支付金额45646元 个人支付金额45646元+自费金额31199.77元+检查费超限额部分5676.85元 =个人应缴住院金额82522.6元医保政策变化大病医保结算大病医保结算根据以上校本部XX同学个人自付金额45646元;已超过个人自付金额18000元,超过部分纳入大病医保报销50%标准;大病报销金额:(45646-18000)50%=13823元 个人缴住院费:82522.6-13823元=68699.6元注:自费金额是指在住院期间使用医保目录须全额自费和部分自费项目。v二、医保相关流程(一)南方医院普通门
9、诊就医流程 注:注:1 1、未按流程就诊者,、未按流程就诊者,全额自费全额自费,且不予报销。且不予报销。2 2、在自助诊疗机上挂号不能报销。在自助诊疗机上挂号不能报销。3 3、南方医院门诊的所有、南方医院门诊的所有诊疗费诊疗费不能报销。不能报销。4 4、顺德校区同学报销,请按顺德校门诊部流程执行顺德校区同学报销,请按顺德校门诊部流程执行医保相关流程(二)南方医院急诊就医流程注:注:1.1.急诊是指符合急诊指征(依据医生病历记录)急诊是指符合急诊指征(依据医生病历记录)2.2.急诊科就医不等于就是急诊!急诊科就医不等于就是急诊!医保相关流程急诊急诊是指具有下述指征,需紧急处理的病情是指具有下述指
10、征,需紧急处理的病情高热(38.5度以上)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻急性过敏性疾病各种原因的休克、昏迷癫痫发作严重喘息、呼吸困难急性胸痛、心力衰竭、严重心律失常高血压危象、高血压脑病、脑血管意外各种原因所致急性出血急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛各种急性中毒,如食物或者药物中毒脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤或其它严重外伤各种有毒动物、昆虫咬伤五官及呼吸道、食道异物急性眼痛、红、肿、突发视力障碍者以及眼外伤其它危、急重病(二)南方医院急诊就医流程门诊特定项目 尿毒症透析 恶性肿瘤化疗、放疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型地中海贫血治疗
11、 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗门诊指定慢性病 高血压病 冠心病 糖尿病 类风湿性关节炎 帕金森病 系统性红斑狼疮 精神分裂症 慢性心力衰竭(心功能级以上)心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 癫痫 肝硬化(失代偿期)慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全(非透析)慢性阻塞性肺疾病 阿尔茨海默氏病 情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)(三)南方医院急诊报销流程注:注:1 1、根据急诊病历符合、根据急诊病历符合急诊病情急诊病情方可报销医保范围内药品方可报销医保范围内药品50%50%2 2、急诊只限首次报销,复诊必须转诊,如复诊仍符合、急诊只限首次
12、报销,复诊必须转诊,如复诊仍符合急诊指症急诊指症则无需转诊。则无需转诊。3 3、南方医院门诊的所有、南方医院门诊的所有诊疗费诊疗费不能报销。不能报销。4 4、顺德校区同学报销,请按顺德校门诊部流程执行顺德校区同学报销,请按顺德校门诊部流程执行 5 5、就诊后、就诊后3030天内办理报销。天内办理报销。医保相关流程(四)顺德校区门(急)诊报销流程1、未领取医保卡及基金不正常报销门门诊门门门诊门诊门门诊诊门门诊室室 门门急需急需校区门(急)诊就医后持发票、病历复印件、处方原件、医保卡正反面复印件顺德校区门诊部办理报销报销款打入填报销资料时提供的银行账户注注:1、请上交资料时到校门诊部填写报销汇总表
13、。2、基金不正常:指新生参保,学校已扣费成功,但医保系统尚未接收 缴费确认信息时段。3、已经申请参保但未领取医保卡的同学先将资料保存好,待医保卡领取后再行报销。(五)顺德校区(五)顺德校区校外定点医院校外定点医院报销流程报销流程2、转诊到南方医院、珠江医院、北滘医院、顺德第一人民医院报销门门诊门门门诊门诊门门诊诊门门诊室室 门门急需急需门门诊门门门诊门顺德校区门诊部办理报销室室 门门急需急需门门诊门门门诊门报销款打入填报销资料时提供的银行账户 门急需 持发票、病历复印件、费用清单、医保卡正反面复印件门诊室门诊室 门急需门急需持转诊证明、医保卡到所转医院就诊注:1、顺德校区门诊部开转诊证明,急诊
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