医学专题一心脏检查幻灯片.ppt
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1、心心 脏脏 检检 查查(physical examination of heart)第一页,共一百七十八页。诊断基本功诊断基本功:正确正确(zhngqu)选择仪器检查选择仪器检查提供参考提供参考 常规仪器检查不能发现:常规仪器检查不能发现:心音心音 杂音杂音 奔马律奔马律 交替脉交替脉第二页,共一百七十八页。视视 诊诊 (Inspection)第四页,共一百七十八页。二、二、心尖搏动心尖搏动(Apical impulse)由于心脏收缩时心脏摆动由于心脏收缩时心脏摆动 心尖冲击前胸壁心尖冲击前胸壁 (1)正常:正常:位于位于(wiy)胸骨左缘第胸骨左缘第5肋间肋间 锁骨中线内锁骨中线内0.51.
2、0cm,范围,范围2.0-2.5cm (2)心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 影响因素:横膈、纵膈、心脏大小、体位影响因素:横膈、纵膈、心脏大小、体位 第六页,共一百七十八页。横隔移位:横隔移位:胸部疾病:胸部疾病:肺气肿:心尖搏动向下,可达第肺气肿:心尖搏动向下,可达第6肋间肋间 腹部腹部(f b)疾病:疾病:大量腹水、恶性肿瘤大量腹水、恶性肿瘤 胸廓或脊柱畸形胸廓或脊柱畸形第九页,共一百七十八页。心脏心脏(xnzng)疾病:疾病:左室增大左室增大 左下移位左下移位 右室增大右室增大 左移位左移位 左右室均增大左右室均增大 左下移位、心脏向两侧扩大左下移位、心脏向两侧扩大 右位心右位心第
3、十页,共一百七十八页。病理情况:病理情况:搏动增强:左室肥大搏动增强:左室肥大(fid)、甲亢、贫血、高热、甲亢、贫血、高热 搏动减弱:搏动减弱:AMI、心肌病、心包积液、肺气、心肌病、心包积液、肺气 肿、大量胸腔积液或积气肿、大量胸腔积液或积气 负性心尖搏动负性心尖搏动(inward impulse)心脏收缩时,心尖搏动内陷:心脏收缩时,心尖搏动内陷:粘连性心包炎粘连性心包炎 右室明显肥大右室明显肥大顺钟向转位:左心室后顺钟向转位:左心室后 移位移位第十二页,共一百七十八页。胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间搏动:肋间搏动:右室肥大右室肥大(fid)胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间搏动:肋间搏动:肺动脉
4、高压、肺动脉扩张肺动脉高压、肺动脉扩张 正常青年人运动也可出现正常青年人运动也可出现 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间搏动肋间搏动 主主A弓瘤、升主弓瘤、升主A扩张扩张第十四页,共一百七十八页。触触 诊诊(Palpation)第十五页,共一百七十八页。第十七页,共一百七十八页。用以确定心界用以确定心界 判定心脏大小、形状判定心脏大小、形状 包括包括(boku)绝对浊音界绝对浊音界和和相对浊音界相对浊音界 绝对浊音界:绝对浊音界:心脏左右缘不被肺遮盖的部分心脏左右缘不被肺遮盖的部分 相对浊音界:相对浊音界:心脏左右缘被肺遮盖的部分心脏左右缘被肺遮盖的部分 反映心脏实际大小反映心脏实际大小第二十四页,共
5、一百七十八页。1、叩诊要点:、叩诊要点:叩诊手法:间接叩诊法叩诊手法:间接叩诊法 仰卧位:仰卧位:左手叩诊板指与心缘垂直,即与肋间平行左手叩诊板指与心缘垂直,即与肋间平行 坐位:坐位:板指与肋间垂直板指与肋间垂直 (2)叩诊力度叩诊力度(ld)适中、均匀适中、均匀 按顺序进行按顺序进行:先叩左界,后叩右界先叩左界,后叩右界 由下而上,由外向内由下而上,由外向内第二十五页,共一百七十八页。第二十七页,共一百七十八页。心上界:心上界:指第指第3肋骨肋骨(lig)前端下缘以上前端下缘以上 心下界:心下界:第第3肋骨前端下缘以下肋骨前端下缘以下 由右室及左室心尖部组成的部份由右室及左室心尖部组成的部份
6、 心底部浊音区:心底部浊音区:第第2肋间以上,相当于主动脉、肺动脉段肋间以上,相当于主动脉、肺动脉段 主动脉与左室交处向内凹陷,称为心腰主动脉与左室交处向内凹陷,称为心腰第三十一页,共一百七十八页。心包积液:心包积液:心界向两侧扩大心界向两侧扩大 坐位坐位(zu wi)时心界呈三角形(烧瓶形)时心界呈三角形(烧瓶形)仰卧位时心底部浊音区增宽仰卧位时心底部浊音区增宽 绝对浊音界和相对浊音界几乎相等绝对浊音界和相对浊音界几乎相等第三十七页,共一百七十八页。肺实变或肿瘤:肺实变或肿瘤:如与心浊音界重叠,心界叩不出如与心浊音界重叠,心界叩不出 大量腹水、腹腔肿瘤:大量腹水、腹腔肿瘤:心脏横位,叩诊心脏
7、横位,叩诊(ku zhn)心界扩大心界扩大 第四十页,共一百七十八页。听听 诊诊(Ausculation)第四十一页,共一百七十八页。体位体位(t wi):卧位卧位 坐位坐位 二尖瓣狭窄:左侧卧位二尖瓣狭窄:左侧卧位 主动脉关闭不全:坐位、上半身前倾主动脉关闭不全:坐位、上半身前倾 听诊器:听诊器:钟型钟型:低音低音 膜型膜型:高音高音 第四十二页,共一百七十八页。二尖瓣区二尖瓣区 心尖部(心尖搏动最强位置)心尖部(心尖搏动最强位置)肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨胸骨(xingg)左缘第二肋间左缘第二肋间主动脉瓣区主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 胸
8、骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间三尖瓣区三尖瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第4、5肋间肋间第四十四页,共一百七十八页。二、心脏听诊二、心脏听诊(tngzhn)顺序顺序:一般按逆时针方向:一般按逆时针方向:二尖瓣区二尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区三尖瓣区第四十六页,共一百七十八页。听诊特点:听诊特点:音调低,强度音调低,强度(qingd)弱,持续时间短弱,持续时间短 在心尖部及其内上方听诊较清楚在心尖部及其内上方听诊较清楚 仰卧或左侧卧位清晰仰卧或左侧卧位清晰 坐位或立位时减弱或消失坐位或立位时减弱或消失 呼气末清楚呼气末清楚 可见于健康
9、的儿童和青少年可见于健康的儿童和青少年 第五十五页,共一百七十八页。S1:主要取决心室收缩时二尖瓣、三间瓣位置:主要取决心室收缩时二尖瓣、三间瓣位置 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄:P-R缩短,心室充盈减慢减少缩短,心室充盈减慢减少 心室收缩时二尖瓣位置最低心室收缩时二尖瓣位置最低 心室收缩时左室内压上升加速、收缩时心室收缩时左室内压上升加速、收缩时 间缩短间缩短瓣膜关闭震动幅度瓣膜关闭震动幅度(fd)大大 瓣膜病变严重瓣膜病变严重S1低弱低弱 心肌收缩力强、心动过速:心肌收缩力强、心动过速:高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢 第六十页,共一百七十八页。0AVB:心房、心室几乎同时心房、心室几乎同时(tn
10、gsh)收缩时收缩时-大炮音大炮音 第六十一页,共一百七十八页。S1:二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 心心室室舒舒张张期期过过度度充充盈盈二二尖尖瓣瓣漂漂浮浮心心室室收收缩缩前二尖瓣位置较高前二尖瓣位置较高瓣膜关闭震动幅度瓣膜关闭震动幅度(fd)小小 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 P-R延长延长 心肌收缩力弱:心肌收缩力弱:心肌炎、心肌病、心肌炎、心肌病、AMI和左心衰竭和左心衰竭S1 强弱不等强弱不等:房颤、室速、:房颤、室速、0AVB第六十二页,共一百七十八页。S2:主要取决肺循环阻力、半月瓣解剖:主要取决肺循环阻力、半月瓣解剖 青少年青少年P2 A2 成年成年(chngnin)P2=A
11、2 老年老年P2 100次次/分)分)似马奔跑时的蹄声似马奔跑时的蹄声奔马律是心肌奔马律是心肌(xnj)严重受损病变的重要体征严重受损病变的重要体征 第七十五页,共一百七十八页。舒张早期奔马舒张早期奔马(bn m)律律(protodiastolic gallop):最常见最常见 实际上是病理性实际上是病理性S3与与S1、S2构成的节律构成的节律 又称又称第三心音奔马律第三心音奔马律 产生的机制是产生的机制是舒张期舒张期心室负荷过重心室负荷过重 心肌张力减低心肌张力减低 心室壁顺应性减退心室壁顺应性减退 在舒张早期心房血液快速注入心室时在舒张早期心房血液快速注入心室时 引起已过度充盈的心室壁产生
12、振动所致引起已过度充盈的心室壁产生振动所致 室性奔马律室性奔马律 据其来源:据其来源:左左、右右室奔马律室奔马律第七十六页,共一百七十八页。Ausculation-Extra cardiac sound听诊听诊(tngzhn)特点:特点:1、听诊部位:、听诊部位:左室奔马律于心尖部或其内侧听诊清楚左室奔马律于心尖部或其内侧听诊清楚 呼气时响亮呼气时响亮 右室奔马律于剑突下或胸骨左缘第右室奔马律于剑突下或胸骨左缘第5肋间肋间 吸气时响亮吸气时响亮 2、音调低、强度弱、音调低、强度弱 3、S2后,与后,与S1和和S2的间距相仿的间距相仿 4、频率常、频率常100次次/分分第七十七页,共一百七十八页
13、。Ausculation-Extra cardiac sound生理性生理性S3与舒张早期奔马律鉴别与舒张早期奔马律鉴别(jinbi):前者多见于健康者,如青少年前者多见于健康者,如青少年 后者见于有严重器质性心脏病患者后者见于有严重器质性心脏病患者 前者前者HR100次次/分分 前者坐、立位时消失前者坐、立位时消失 后者不受体位影响后者不受体位影响 病理性病理性S3距距S2较远较远第七十八页,共一百七十八页。舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律(Late diastolic gallop):由病理性由病理性S4与与S1、S2构成的节律,也称构成的节律,也称第四心第四心音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔
14、马律音奔马律、房性奔马律、收缩期前奔马律 多由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低多由于心室舒张末期压力增高或顺应性降低 心房收缩力增强所致心房收缩力增强所致 多见于因多见于因阻力负荷增高阻力负荷增高所致的心肌肥厚所致的心肌肥厚 如:高血压、肥厚性心肌病,主动脉瓣狭窄如:高血压、肥厚性心肌病,主动脉瓣狭窄(xizhi)听诊特点:听诊特点:音调低、强度弱音调低、强度弱 距距S2较远,而离较远,而离S1较近较近(约前约前0.1S);于心尖部稍内侧听诊较清楚于心尖部稍内侧听诊较清楚第七十九页,共一百七十八页。舒张早、晚期奔马舒张早、晚期奔马(bn m)律律(舒张期四音律舒张期四音律):同时存在舒张早期
15、和舒张晚期奔马律同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律 听诊时可闻及四个心音听诊时可闻及四个心音 见于心肌病、心力衰竭见于心肌病、心力衰竭 如果心率过快、如果心率过快、PR间期过长,两音重叠,则间期过长,两音重叠,则为为重叠型奔马律重叠型奔马律(Summation gallop)第八十页,共一百七十八页。(2)开瓣音开瓣音:听诊特点:听诊特点:二窄时二窄时S2后(后(0.07秒)出现一个高调而清脆的秒)出现一个高调而清脆的额外音额外音 呈拍击样呈拍击样 呼气时增强呼气时增强 听诊部位在心尖部及其内侧听诊部位在心尖部及其内侧 机理机理(j l):MS时,舒张早期血流由左房快速流入左室时时,舒张早期血流
16、由左房快速流入左室时弹性尚好的瓣叶弹性尚好的瓣叶快速开放后突然停止,使瓣叶震快速开放后突然停止,使瓣叶震动所致的拍击样声音动所致的拍击样声音第八十一页,共一百七十八页。(3)心包叩击音心包叩击音(pericardial Knock)听诊特点:听诊特点:在在S2后约后约0.1秒出现的中频、较响而短促秒出现的中频、较响而短促(dunc)的的额外心音额外心音 心尖部和胸骨左缘明显心尖部和胸骨左缘明显 机理:机理:见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎 为心包增厚,致使心室于舒张过程中突然停为心包增厚,致使心室于舒张过程中突然停 止,室壁振动所致止,室壁振动所致第八十二页,共一百七十八页。Ausculati
17、on-Extra cardiac sound(4)肿瘤扑落音肿瘤扑落音(Tumor plop)听诊特点:听诊特点:于于S2 0.080.12S 性质类似开瓣音性质类似开瓣音 音调较低音调较低 心尖部其内侧胸骨左缘心尖部其内侧胸骨左缘3、4肋间听诊较清肋间听诊较清 随体位改变随体位改变 机理:机理:心房粘液心房粘液(zhn y)瘤瘤 心室舒张时瘤体进入左室,撞碰房、室壁所心室舒张时瘤体进入左室,撞碰房、室壁所 致致第八十三页,共一百七十八页。(5)收缩早期喷射音收缩早期喷射音(Early systolic ejection sound)听诊特点:听诊特点:又名收缩早期喀喇音又名收缩早期喀喇音(c
18、lick),为高频爆,为高频爆裂样声音,高调、短促而清脆,裂样声音,高调、短促而清脆,S1后后0.050.07S,心底部听诊最清楚,心底部听诊最清楚 机理:机理:扩张扩张的肺的肺A或主或主A于心室射血时血管壁发生于心室射血时血管壁发生振动;或主振动;或主A、肺、肺A压力增高压力增高时,半月瓣用力开时,半月瓣用力开启;或半月瓣瓣启;或半月瓣瓣叶叶增厚突然开启时产生振动所致增厚突然开启时产生振动所致(su zh)按发生部位分:按发生部位分:肺肺A收缩期喷射音收缩期喷射音:肺:肺A办听诊区最响、吸气时办听诊区最响、吸气时减弱、呼气时增强。肺动脉高压,原发性肺动脉减弱、呼气时增强。肺动脉高压,原发性肺
19、动脉扩张,肺狭,房缺,室缺扩张,肺狭,房缺,室缺 主主A收缩期喷射音:收缩期喷射音:主主A办听诊区最响,不受呼办听诊区最响,不受呼吸影响:高血压,主狭,主闭吸影响:高血压,主狭,主闭第八十四页,共一百七十八页。(6)收缩中、晚期喷射音收缩中、晚期喷射音(Middle and late systolic clicks)听诊特点:听诊特点:S 1后后0.08S中期,中期,0.08S晚期晚期 高调、短促、清脆,如关门落锁的高调、短促、清脆,如关门落锁的Ka-Ta音音 心尖部及其内侧最响心尖部及其内侧最响 随体位的改变随体位的改变(gibin)而变化而变化机理:机理:多见于二尖办脱垂,如同时并有收缩晚
20、期杂音多见于二尖办脱垂,如同时并有收缩晚期杂音 则为二尖瓣脱垂综合征则为二尖瓣脱垂综合征第八十五页,共一百七十八页。(7)医源性额外心音医源性额外心音 人工心脏起搏器音:人工心脏起搏器音:由起搏电极引起,由起搏电极引起,发生于发生于S1之前之前(zhqin),于心尖于心尖部胸骨左缘第部胸骨左缘第4、5肋间清晰肋间清晰 人工瓣膜音:人工瓣膜音:第八十六页,共一百七十八页。6、心脏杂音、心脏杂音(Cardiac murmurs)指心音和额外心音之外,由心室壁、瓣膜指心音和额外心音之外,由心室壁、瓣膜(bnm)或血或血 管壁振动产生的异常声音管壁振动产生的异常声音 杂音性质判断对疾病诊断具有重要意义
21、杂音性质判断对疾病诊断具有重要意义第八十七页,共一百七十八页。杂音杂音(zyn)产生的机制产生的机制 血液在正常情况下于血管中呈血液在正常情况下于血管中呈层流层流(Luminar flow),不产生杂音不产生杂音 在某些因素的作用下,层流变成了在某些因素的作用下,层流变成了湍流湍流 (Turbulent flow),甚至,甚至旋涡旋涡(Vortices)时,时,心壁、心瓣膜、腱索、大血管壁发生振动,产心壁、心瓣膜、腱索、大血管壁发生振动,产 生杂音生杂音第八十八页,共一百七十八页。血流加速血流加速:产生产生(chnshng)旋涡旋涡:发热、甲亢、剧烈运动后、贫发热、甲亢、剧烈运动后、贫血血 血
22、流粘稠度降低血流粘稠度降低:易产生旋涡而产生杂音易产生旋涡而产生杂音:中、重度贫血中、重度贫血 瓣膜口狭窄或关闭不全瓣膜口狭窄或关闭不全:血流通过时产生旋涡,是产生杂音常见原因血流通过时产生旋涡,是产生杂音常见原因 器质性器质性狭窄或关闭不全狭窄或关闭不全 相对性相对性狭窄或关闭不全狭窄或关闭不全 第八十九页,共一百七十八页。异常血流通道异常血流通道:室缺室缺 动脉导管未闭动脉导管未闭 心腔异常结构心腔异常结构:乳头肌或腱索断裂,断端在心腔内摆动,干乳头肌或腱索断裂,断端在心腔内摆动,干 扰血流,产生扰血流,产生(chnshng)旋涡旋涡 血管腔扩张或狭窄血管腔扩张或狭窄:动脉瘤、肾动脉狭窄动
23、脉瘤、肾动脉狭窄第九十页,共一百七十八页。心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点:1、确定、确定(qudng)最响部位:最响部位:与病变位置有关与病变位置有关2、确定传导方向:、确定传导方向:沿血流方向传导沿血流方向传导 确定杂音来源及病理性质确定杂音来源及病理性质(最响部位和传导方向最响部位和传导方向)二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全:向左腋下、左肩胛下传导向左腋下、左肩胛下传导 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄:向颈部、胸骨上窝传导向颈部、胸骨上窝传导 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全:向心尖部向心尖部第九十一页,共一百七十八页。3、确定出现的时期、确定出现的时期(shq):收缩期杂音收缩期杂音(systo
24、lic murmur)舒张期杂音舒张期杂音(diastolic murmur)連续性杂音連续性杂音(continuous murmur)双期杂音双期杂音 早期早期 中期中期 晚期晚期 全期杂音全期杂音 舒张期杂音和連续性杂音舒张期杂音和連续性杂音-器质性器质性 收缩期杂音收缩期杂音-器质性、功能性器质性、功能性第九十二页,共一百七十八页。4、确定性质:确定性质:不同病变产生杂音的性质不同不同病变产生杂音的性质不同 按音色分为按音色分为:吹风吹风(chu fng)样样 隆隆样隆隆样 叹气样叹气样 机器样机器样 乐音样乐音样 鸟鸣样鸟鸣样 按音调分为按音调分为:柔和柔和 粗糙粗糙第九十三页,共一百
25、七十八页。5、确定强度、确定强度(qingd)与形态:与形态:杂音的强度取决于:杂音的强度取决于:狭窄程度狭窄程度 血流速度血流速度 压力阶差压力阶差 心肌收缩力心肌收缩力 收缩期杂音强度通常采用收缩期杂音强度通常采用Levine 6级分级法级分级法 杂音记录方法:杂音记录方法:2/6级级 3/6级及以上多为器质性级及以上多为器质性 第九十四页,共一百七十八页。级别级别 响度响度 听诊特点听诊特点 震颤震颤 1 最轻最轻 很弱,须仔细听诊才能听到很弱,须仔细听诊才能听到 无无2 轻度轻度 较易听到,不太响亮较易听到,不太响亮 无无3 中度中度 明显的杂音,较响亮明显的杂音,较响亮 无或可能有无
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