病案首课件.pptx
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1、住院病案首页信息采集与数据质量控制方法v北京市公共卫生信息中心北京市公共卫生信息中心v国家卫生计生委医政医管局质控中心国家卫生计生委医政医管局质控中心目 录北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所一、住院病案首页信息采集二、基于信息化的数据质控与核查方法三、现场督导检查的组织与实施四、督导检查结果的分析与反馈一、住院病案首页信息采集北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所首页采集内容首页采集内容vv患者的基本信息:病案号、姓名、性别、年龄、身份证号码、现住址、患者的基本信息:病案号、姓名、性别、年龄、身份证号码、现住址、患者的基本信息:病案号、姓名、性别、年
2、龄、身份证号码、现住址、患者的基本信息:病案号、姓名、性别、年龄、身份证号码、现住址、新生儿体重、医疗付费方式、出入院信息、转科信息等;新生儿体重、医疗付费方式、出入院信息、转科信息等;新生儿体重、医疗付费方式、出入院信息、转科信息等;新生儿体重、医疗付费方式、出入院信息、转科信息等;vv疾病诊断信息:出院主要诊断、其他诊断等;疾病诊断信息:出院主要诊断、其他诊断等;疾病诊断信息:出院主要诊断、其他诊断等;疾病诊断信息:出院主要诊断、其他诊断等;vv手术操作信息:手术名称编码、术式、手术时间、术者信息等;手术操作信息:手术名称编码、术式、手术时间、术者信息等;手术操作信息:手术名称编码、术式、
3、手术时间、术者信息等;手术操作信息:手术名称编码、术式、手术时间、术者信息等;vv转归信息:医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区、非医嘱离院、死亡、转归信息:医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区、非医嘱离院、死亡、转归信息:医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区、非医嘱离院、死亡、转归信息:医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区、非医嘱离院、死亡、其他;其他;其他;其他;vv费用信息:总费用、自付金额、综合医疗服务类费用、诊断类费用、费用信息:总费用、自付金额、综合医疗服务类费用、诊断类费用、费用信息:总费用、自付金额、综合医疗服务类费用、诊断类费用、费用信息:总费用、自付金额、综合医疗服务类费用、诊断类费用、治疗类费用
4、、药品耗材类费用、血液制品类费用等治疗类费用、药品耗材类费用、血液制品类费用等治疗类费用、药品耗材类费用、血液制品类费用等治疗类费用、药品耗材类费用、血液制品类费用等vv反映个体差异及疾病严重程度的项目:颅脑损伤患者昏迷时间、呼吸反映个体差异及疾病严重程度的项目:颅脑损伤患者昏迷时间、呼吸反映个体差异及疾病严重程度的项目:颅脑损伤患者昏迷时间、呼吸反映个体差异及疾病严重程度的项目:颅脑损伤患者昏迷时间、呼吸机使用时间等;机使用时间等;机使用时间等;机使用时间等;北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所首页采集内容首页采集内容分类轴心分类轴心信息数据信息数据病情严重程度及复杂性病情严重程度及复杂
5、性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素(如年主要诊断、合并症和伴随病、个体因素(如年龄、性别、婴儿的出生体重等)龄、性别、婴儿的出生体重等)医疗需要及使用强度医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护理服务(如呼吸机使用等)的医疗和护理服务(如呼吸机使用等)医疗结果医疗结果出院转归(死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转出院转归(死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院)院)资源消耗资源消耗医疗费用、住院时间医疗费用、住院时间编码系统编码系统诊断:临床版诊断:临床版手术和操作:临床版手术和操作:临床版收费分类标准收费分类标准物价收费项目与收费分类
6、的对照标准物价收费项目与收费分类的对照标准北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所首页采集方式首页采集方式).软件架构与采集方式软件架构与采集方式北京市卫生统计信息平台采用数据集中管理的架构。一北京市卫生统计信息平台采用数据集中管理的架构。一个数据中心,各级用户(中心、区县卫生管理部门、医院)个数据中心,各级用户(中心、区县卫生管理部门、医院)通过用户角色权限的分配来授权和验证,完成各自的业务。通过用户角色权限的分配来授权和验证,完成各自的业务。).住院首页信息采集的周期:按月采集;住院首页信息采集的周期:按月采集;北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所首页采集方式首页采集方式v).医院报送
7、方式:医院报送方式:v北京市卫生计生委以文件的形式将全市统一的住院病案首北京市卫生计生委以文件的形式将全市统一的住院病案首页信息标准接口技术文档下发至各相关医疗机构,召开培页信息标准接口技术文档下发至各相关医疗机构,召开培训会,各医疗机构根据技术文件要求进行系统改造,导出训会,各医疗机构根据技术文件要求进行系统改造,导出全市统一标准的住院病案首页数据。全市统一标准的住院病案首页数据。v医院通过统计信息平台将定义好的住院病案首页信息以医院通过统计信息平台将定义好的住院病案首页信息以文件的方式上传至委卫生信息中心。文件的方式上传至委卫生信息中心。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所首页采集方式
8、首页采集方式v北京市下发的住院病案首页接口标准文件包括:北京市下发的住院病案首页接口标准文件包括:v病案首页接口标准:以形式定义的病案首页数据项及数据病案首页接口标准:以形式定义的病案首页数据项及数据标准。标准。v病案首页接口程序:对文档进行结构及数据的验证,主要病案首页接口程序:对文档进行结构及数据的验证,主要用于在对医院信息系统改造过程中,帮助程序开发人员验用于在对医院信息系统改造过程中,帮助程序开发人员验证文档的有效性。证文档的有效性。v病案首页接口文件示例。病案首页接口文件示例。v病案首页接口文件示例说明。病案首页接口文件示例说明。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所医院信息系医院
9、信息系统医院信息系医院信息系统改造改造导出出XML病案病案首首页文件文件接口文件接口文件验证XMLSchema验证病案文件病案文件XML病案打包病案打包病案病案导入入在在线上上传导入入XML病案文件病案文件验证验证数据接口数据接口标准准格式格式验证业务验证业务合理合理性性规则验证上上报成功成功在在线浏览在在线修改修改上上报成功成功北京市卫生综合统计信息平台北京市卫生综合统计信息平台医院信息系统医院信息系统首页采集数据格式首页采集数据格式).常见数据采集格式:常见数据采集格式:格式:例如格式:例如“北京市住院病案首页接口标准北京市住院病案首页接口标准”。格式:例如国家卫生计生委统计信息直报系统格
10、式:例如国家卫生计生委统计信息直报系统“卫计统表卫计统表”病案首页数据采集接口;病案首页数据采集接口;格式:例如系统使用的接口标准。格式:例如系统使用的接口标准。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所首页采集数据格式首页采集数据格式)北京住院病案首页数据接口标准格式:)北京住院病案首页数据接口标准格式:的全称是的全称是(可延伸或扩展的标记语言),它的语(可延伸或扩展的标记语言),它的语法是用标签来描述数据,而且可依据设计上的需要,法是用标签来描述数据,而且可依据设计上的需要,自行对标签进行自定义。自行对标签进行自定义。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所首页采集数据格式首页采集数据格式v
11、格式的优点:格式的优点:v的多层次数据表现力:树形结构来描述病案首页信息的多层次数据表现力:树形结构来描述病案首页信息v文档没有大小限制文档没有大小限制v文档解析效率文档解析效率v文档具有极高的压缩比文档具有极高的压缩比v的跨语言支持:支持各类编程语言。的跨语言支持:支持各类编程语言。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所首页采集数据格式首页采集数据格式)北京住院病案首页数据接口标准格式:)北京住院病案首页数据接口标准格式:年住院病案首页调整,不仅增加了采集数据项,并且扩年住院病案首页调整,不仅增加了采集数据项,并且扩展了其他诊断信息、手术操作等集合类信息。展了其他诊断信息、手术操作等集合类
12、信息。扩展后的住院病案首页是一个多层次的数据结构,原有的单扩展后的住院病案首页是一个多层次的数据结构,原有的单一数据集合的接口形式已经不能满足信息结构要求,需要一数据集合的接口形式已经不能满足信息结构要求,需要寻求表达能力丰富、支持多层次信息的更适合的接口技术:寻求表达能力丰富、支持多层次信息的更适合的接口技术:格式文件。格式文件。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所二、基于信息化的数据质控与核查方法北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所医院端的数据质控医院端的数据质控基于基于接口文档验证接口文档验证描述了文档的结构,并且可以用一个指定的描述了文档的结构,并且可以用一个
13、指定的来验证某个文档,以检来验证某个文档,以检查该文档是否符合其要求。利用预先定义的,可以实现对病案首页文档查该文档是否符合其要求。利用预先定义的,可以实现对病案首页文档的验证,通过这个验证功能,可以实现对基本数据项的验证,例如:的验证,通过这个验证功能,可以实现对基本数据项的验证,例如:对数据项的是否必填进行验证;对数据项的是否必填进行验证;对数据项的数字格式进行验证;对数据项的数字格式进行验证;对数据项的日期、日期时间格式验证;对数据项的日期、日期时间格式验证;对数据值类型进行值范围验证;对数据值类型进行值范围验证;对数据项的指标范围验证。对数据项的指标范围验证。北北京京市市医医院院管管理
14、理研研究究所所医院端的数据质控医院端的数据质控直接进行病案首页的验证的桌面工具软件:直接进行病案首页的验证的桌面工具软件:北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所统计平台端业务验证统计平台端业务验证业务验证规则:业务验证规则:警告级验证:系统提示,需要由用户确认后通过;(条)警告级验证:系统提示,需要由用户确认后通过;(条)强制级验证:数据必须符合验证条件方可通过,如不符需修强制级验证:数据必须符合验证条件方可通过,如不符需修改后方能上报成功;(条)改后方能上报成功;(条)北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所统计平台端业务验证统计平台端业务验证北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所验证规
15、则的分类验证规则的分类v)数据项个数必须与接口标准相符:如医院无法提供)数据项个数必须与接口标准相符:如医院无法提供接口某些字段,可以将部分非必填字段设置为空值,接口某些字段,可以将部分非必填字段设置为空值,但是不可以直接缺失某些字段项目,造成收集的数据但是不可以直接缺失某些字段项目,造成收集的数据库字段个数与标准不符,而无法读取数据。库字段个数与标准不符,而无法读取数据。v)字段名称必须相符:提供数据的数据项名称必须与)字段名称必须相符:提供数据的数据项名称必须与接口标准规定的字段标准名称相符,不可出现字段名接口标准规定的字段标准名称相符,不可出现字段名称与标准名称不符的现象。称与标准名称不
16、符的现象。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所验证规则的分类验证规则的分类v)数据项的要求简介:数据项的要求简介:v数据类型要求:接口标准中会明确要求每个数据项的数据类型要求:接口标准中会明确要求每个数据项的数据类型,如:整数、小数、文本、日期格式等,如:数据类型,如:整数、小数、文本、日期格式等,如:总费用字段必须是整数或小数数值;总费用字段必须是整数或小数数值;v必填要求:结合业务要求对某些字段进行强制填写要必填要求:结合业务要求对某些字段进行强制填写要求,一般数据库都具备该限制功能,如:住院天数、求,一般数据库都具备该限制功能,如:住院天数、出院诊断代码等;出院诊断代码等;北北京京市
17、市医医院院管管理理研研究究所所验证规则的分类验证规则的分类数据格式要求:对于非数据库类型的接口,为了规范数数据格式要求:对于非数据库类型的接口,为了规范数据一般会对日期、文本等类型数据做统一格式要求,如:据一般会对日期、文本等类型数据做统一格式要求,如:出院时间必须完整描述一个日期时间:年月日出院时间必须完整描述一个日期时间:年月日(病案首(病案首页精确到时);页精确到时);值域要求:为了便于统计,对某些数据项做标化处理,值域要求:为了便于统计,对某些数据项做标化处理,数据库不具备该验证规则,只能通过业务系统验证实现,数据库不具备该验证规则,只能通过业务系统验证实现,如性别:男,女,所以性别数
18、据项只能填写如性别:男,女,所以性别数据项只能填写 或或;逻辑关系要求:例如总费用与分项费用的逻辑关系;年逻辑关系要求:例如总费用与分项费用的逻辑关系;年龄性别与主要诊断的逻辑关系。龄性别与主要诊断的逻辑关系。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所业务验证规则业务验证规则*、与分组高度相关的强制规则:、与分组高度相关的强制规则:)、病案唯一标识:本规则限于通过病案主表、其他诊断子表、手术子表类型采集)、病案唯一标识:本规则限于通过病案主表、其他诊断子表、手术子表类型采集数据的情况,每份病案信息必须有一个字段作为病案唯一标识,这个字段必须是:数据的情况,每份病案信息必须有一个字段作为病案唯一标
19、识,这个字段必须是:数值型、必填项、唯一不可重复出现。数值型、必填项、唯一不可重复出现。)、病案号:必填项,字符型)、病案号:必填项,字符型)、性别:字符型、必填、值域范围符合接口标准)、性别:字符型、必填、值域范围符合接口标准;此字段值影响病案分组;此字段值影响病案分组;)、年龄:整数、必填、大于等于,小于;此字段值影响病案分组;)、年龄:整数、必填、大于等于,小于;此字段值影响病案分组;)、主要诊断代码:必填、值域范围符合接口标准对应的疾病编码范围;此字段值)、主要诊断代码:必填、值域范围符合接口标准对应的疾病编码范围;此字段值缺失无法入组;缺失无法入组;)、离院方式:字符型、必填、值域范
20、围符合接口标准,尤其需要注意用这个字段)、离院方式:字符型、必填、值域范围符合接口标准,尤其需要注意用这个字段核查医院住院死亡率,如果过高则需要打回重报。此字段值错误影响死亡风险评估核查医院住院死亡率,如果过高则需要打回重报。此字段值错误影响死亡风险评估部分的分析结果。部分的分析结果。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所业务验证规则业务验证规则*v)、总体数据无其他诊断信息,此字段值影响病案分组:请在提供数据)、总体数据无其他诊断信息,此字段值影响病案分组:请在提供数据前核查本院数据中其他诊断大概有多少是为空的,请结合本院情况核查,前核查本院数据中其他诊断大概有多少是为空的,请结合本院情况
21、核查,可根据此估算住院患者的伴随病并发症发生率,如果过低请核查。可根据此估算住院患者的伴随病并发症发生率,如果过低请核查。v)、总体数据无手术、操作信息,此字段值影响病案分组:请在提供数)、总体数据无手术、操作信息,此字段值影响病案分组:请在提供数据前核查本院数据中,手术操作与编码大概有多少是不全为空的,请结据前核查本院数据中,手术操作与编码大概有多少是不全为空的,请结合本院情况核查,可根据此估算住院患者的手术操作率,如果过低请核合本院情况核查,可根据此估算住院患者的手术操作率,如果过低请核查。查。v)、总费用:数值型、必填,大于等于,此字段值影响权重值,和费用)、总费用:数值型、必填,大于等
22、于,此字段值影响权重值,和费用消耗指数的计算的。总费用应消耗指数的计算的。总费用应,且一般不为,如果有例以上病历总费用,且一般不为,如果有例以上病历总费用为,请另外说明。为,请另外说明。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所业务验证规则业务验证规则*v)、总费用等于各个分项费用(不含指标项)、总费用等于各个分项费用(不含指标项“自付费用自付费用”)合计。)合计。v分项费用(不含自付费用)之和必须等于总费用,且分项费用每个字段分项费用(不含自付费用)之和必须等于总费用,且分项费用每个字段必须与(或北京的项)费用分类标准字段对齐,尤其要将治疗护理检查必须与(或北京的项)费用分类标准字段对齐,尤其
23、要将治疗护理检查管理药品五大类费用区分清楚;另外注意不要将一项费用重复对照在两管理药品五大类费用区分清楚;另外注意不要将一项费用重复对照在两个及以上的指标中。个及以上的指标中。v)、实际住院天数:整数,必填,且大于等于。此字段空缺或为时会用)、实际住院天数:整数,必填,且大于等于。此字段空缺或为时会用出入院时间的差值进行补充。此字段影响入组率,影响时间消耗指数的出入院时间的差值进行补充。此字段影响入组率,影响时间消耗指数的计算。计算。v)出入院科室代码(仅限于有科室分析要求的数据源):字符型,必填)出入院科室代码(仅限于有科室分析要求的数据源):字符型,必填项、值域范围符合接口标准。此字段影响
24、以科室为单位进行分析的结果。项、值域范围符合接口标准。此字段影响以科室为单位进行分析的结果。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所业务验证规则业务验证规则*、与分组相关的其他规则:、与分组相关的其他规则:)出生日期:日期格式、必填项,小于入院日期。(用于补充年龄空缺的信)出生日期:日期格式、必填项,小于入院日期。(用于补充年龄空缺的信息)息)出院时间大于等于入院时间,二者差值等于实际住院天数。)出院时间大于等于入院时间,二者差值等于实际住院天数。)出院日期年度与数据所属年度相符)出院日期年度与数据所属年度相符)新生儿体重:数值型)新生儿体重:数值型)不足一周岁天数:数值型,小于)不足一周岁天
25、数:数值型,小于)呼吸机使用时间:数值型,以小时为单位。)呼吸机使用时间:数值型,以小时为单位。)颅脑昏迷时间:数值型,大于。需核实本院所有病历中颅脑昏迷时间大于)颅脑昏迷时间:数值型,大于。需核实本院所有病历中颅脑昏迷时间大于的病历的比例,判断数据是否存在漏报。的病历的比例,判断数据是否存在漏报。北北京京市市医医院院管管理理研研究究所所三、现场督导检查的组织与实施北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所督导检查工作原理督导检查工作原理v北京市每年采集全市二级及以上医疗机构的余万份住院北京市每年采集全市二级及以上医疗机构的余万份住院病案首页数据,保证数据质量是数据管理者的永恒
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