不良事件记录表.pdf
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试验期间是否有不良事件:否是,如是,请填写下表不良事件记录表不良事件记录表不良事件名称开始时间结束时间年月日时分 24 小时制年月日时分 24 小时制否,是不良事件的严重程度轻中重是否符合如是,请填写严重不良事SAE件记录表症状描述及原因分析肯定有关可能有关可能无关无关与研究器械的关系无法判定否是是否采取措施如是,请描述:如果有不良反应,是否均已解决是否不良事件的结局如否,请描述采取措施:患者是否因此不良是否事件而退出试验研究者签名:日期:
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