医学专题一医院等级评审标准及方法.ppt
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1、医院医院(yyun)(yyun)等级评审等级评审方法方法(fngf)(fngf)及资料准备及资料准备第一页,共八十七页。二级医院二级医院(yyun)评审准备评审准备统一认识统一(tngy)思想统一行动统一标准第二页,共八十七页。二级医院二级医院(yyun)评审准备评审准备统一认识:领导重视,员工重视,认识到创建二甲医院的重要性统一思想:创建要大家一起努力,要多忙、多吃苦,科主任及护士长负总责,科室要安排专门人员整理资料,开会要多,培训要多(114项),考试(kosh)要多,检查、督促要多,奖惩要多,培训要多,要求传达到每一个职工,要有思想准备。第三页,共八十七页。二级医院二级医院(yyun)评
2、审准备评审准备统一行动:各科室要统一行动,按时、按要求准备好资料,不拖后腿。统一标准:各种制度、职责,下发的文件(wnjin),危急值,资料纸张,文件(wnjin)盒标签等要统一标准。第四页,共八十七页。二级医院评审二级医院评审(pn shn)准备准备资料准备时间:三年,从2012年5月开始(kish)资料准备方法:实行倒扒皮准备方法第五页,共八十七页。二级医院评审二级医院评审(pn shn)方法方法评审专家组原则上由评审专家组原则上由1 12-2-1 14 4人组成人组成(z chn)(z chn),评审时间评审时间:两天两天评审各专业组任务分工评审各专业组任务分工 管理组管理组115115
3、款款医疗组医疗组135135款款护理组护理组6868款款 院感院感组组4545款款医技组医技组100100款款信息信息组12款加款加第七章第七章药学组药学组4040款款财务组财务组1616款款后勤组后勤组4242款款第六页,共八十七页。二级医院评审二级医院评审(pn shn)方法方法第一章至第六章各章节第一章至第六章各章节(zhngji)的条款分布的条款分布名名 称称二二甲甲医院医院条条款款核心条款核心条款第一章 坚持医院公益性27293第二章 医院服务37483第三章 患者安全25266第四章 医疗质量安全与持续改进14132213第五章 护理管理与质量持续改进31531第六章 医院管理60
4、1057合计:合计:32158333第七页,共八十七页。二级医院二级医院(yyun)评审方法评审方法评审评审(pn shn)(pn shn)表述式表述式(一)评审采用(一)评审采用 A A、B B、C C、D D、E E 五档表达方式五档表达方式A-A-优秀优秀B-B-良好良好C-C-合格合格D-D-不合格不合格E-E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。项目,或同意不设置的项目。判定原则是要达到判定原则是要达到“B-B-良好良好”档者,必须先符合档者,必须先符合“C-C-合格合格”档的要求,要到档的要求,要
5、到“A-A-优秀优秀”,必须先符合,必须先符合“B-B-良好良好”档的要求。档的要求。第八页,共八十七页。二级医院二级医院(yyun)评审方法评审方法标准条款的性质标准条款的性质(xngzh)结果:结果:评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理,循环原理,P 即即 plan,D 即即 do,C 即即check,A 即即 act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。安全的持续改进。A AB BC CD D优优 秀秀良良 好好合合 格格不合格不合格有持续改进,有持续改进,成效良好成效良好有监管
6、有结果有监管有结果有机制且能有有机制且能有效执行效执行仅有制度或规仅有制度或规章,未执行章,未执行PDCAPDCAPDCPDCPDPD仅仅 P P 或全无或全无第九页,共八十七页。二级医院二级医院(yyun)评审方法评审方法等次基本标准其中:核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%核心条款(tiokun)未达到C,将一票否决!第十页,共八十七页。二级医院二级医院(yyun)评审方法评审方法现场考核工作流程现场考核工作流程:听取医院创等级工作简要汇报听取医院创等级工作简要汇报 文档审查文档审查:各科室的资料各科室的资料追
7、踪检查:个案追踪级系统追踪追踪检查:个案追踪级系统追踪 人员访谈:医院领导、职工、患者、患者家属人员访谈:医院领导、职工、患者、患者家属 实地查看、考试实地查看、考试(kosh)(kosh)、考核:三基考核、实践、考核:三基考核、实践 技能考核等技能考核等明查暗访:病人、家属、职工、满意度调明查暗访:病人、家属、职工、满意度调 查等查等第十一页,共八十七页。二级医院评审二级医院评审(pn shn)方法方法个案追踪及系统追踪:是本轮医院评审个案追踪及系统追踪:是本轮医院评审(pn shn)的重要创新点(引入追踪方法学作为评的重要创新点(引入追踪方法学作为评价方法之一)价方法之一)第十二页,共八十
8、七页。二级医院评审二级医院评审(pn shn)方法方法医院评审工作的核心问题是如何面对评审医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查检查(jinch)(jinch)组的追踪检查组的追踪检查(jinch)(jinch)。60%60%检查工作是对各个部门的追踪检查完成检查工作是对各个部门的追踪检查完成的,所以我们不仅需要了解追踪检查的方的,所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程,更重要的是如式方法、追踪检查的流程,更重要的是如何按照标准规范日常工作,不在追踪环节何按照标准规范日常工作,不在追踪环节中出现问题。中出现问题。第十三页,共八十七页。二级医院评审二级医院评审(pn shn)方
9、法方法追踪追踪(zhuzng)(zhuzng)方法的分类方法的分类 追踪追踪(zhuzng)方方法法(二)系统追踪(二)系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查,在个案追的流程或功能项目进行追查,在个案追踪的基础上,关注整个医疗机构的高风踪的基础上,关注整个医疗机构的高风险流程或项目,重点考察围绕一个共同险流程或项目,重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。目标的各部门单位之间的协同工作情况。(一一)个案追踪个案追踪也称患者追踪或客户追踪,是指通过也称患者追踪或客户追踪,是指通过选定某特定患者,追查该患者从人院选定某特
10、定患者,追查该患者从人院(第一现场第一现场)到出院后所接受的所有医疗到出院后所接受的所有医疗服务活动。服务活动。第十四页,共八十七页。第十五页,共八十七页。第十六页,共八十七页。第十七页,共八十七页。二级医院二级医院(yyun)评审方法评审方法个案追踪选择病人个案追踪选择病人(bngrn)(bngrn)基于但不限于以下标准基于但不限于以下标准追踪哪些病人?追踪哪些病人?前五项疾病诊断病人前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人病情比较复杂之病人访查当日手术或检查之病人访查当日手术或检查之病人访查当日或隔日出院之病人访查当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物
11、管理有关之病人(关联系统追与感染预防控制及药物管理有关之病人(关联系统追踪评价)踪评价)病人需门诊追踪治疗之病人病人需门诊追踪治疗之病人第十八页,共八十七页。二级医院二级医院(yyun)评审方法评审方法追踪访查什么?追踪访查什么?依病人接受照护服务的路径依病人接受照护服务的路径(ljng)(ljng)追踪追踪观查单位间、跨部门间交接情形观查单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的照护或服务确认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题确认服务过程中潜在问题第十九页,共八十七页。二级医院评审二级医院评审(pn shn)方法方法临床
12、科室:临床科室:检查方法(一)检查方法(一)1.1.各参加早交班,参加各参加早交班,参加1 1次教学查房过程。次教学查房过程。2.2.检查检查现有的各项现有的各项记录本:记录本:交接班记录本、交接班记录本、疑难病例讨论记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良不良(bling)(bling)事件上报事件上报表表、质控小组活动记录本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本危重病例抢救登记与上报记录本等等。第二十页,共八十七页。二级医院二级医院(y
13、yun)评审方法评审方法检查方法(二)检查方法(二)3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案(包括消防、停电、停水、成批伤的急救流程、各种预案(包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案)。病员入院以及值班人员替代等预案)。4.4.现场查看:急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室现场查看:急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒诊疗环境、消毒(xio d)(xio d)隔离制度执行情况、病区医师配制、结隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理
14、和特殊诊疗授权制度落实情构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况况、医师的执业资格和注册情况。第二十一页,共八十七页。二级医院评审二级医院评审(pn shn)方法方法检查方法(三)检查方法(三)5.5.现场询问:现场询问:随机询问病人随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的对责任医师的知晓、对诊疗计划的知知晓晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;、健康教育知识的知晓以及住院感受;随机询问医护人员:质量管理基本知识和核心制随机询问医护人员:质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救
15、知识、本科诊疗常规、技术规范、临床救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床(ln chun)(ln chun)路路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。6.6.查阅运行病历查阅运行病历5 5份份了解制度、规范落实情况。了解制度、规范落实情况。第二十二页,共八十七页。二级医院评审二级医院评审(pn shn)方法方法检查方法(四)检查方法(四)7.7.追踪检查追踪检查 :追踪检查之一:抗菌
16、药物的合理应用:选取应用抗菌药物的病例,询问追踪检查之一:抗菌药物的合理应用:选取应用抗菌药物的病例,询问(xnwn)(xnwn)管床管床医师相关知识医师相关知识了解有无培训制度及落实情况了解有无培训制度及落实情况医师有无培训医师有无培训是否考核合格和是否考核合格和授权授权有无监管记录。有无监管记录。追踪检查之二:手术病人安全管理:在手术室选取当日手术病例,检查查对制度的追踪检查之二:手术病人安全管理:在手术室选取当日手术病例,检查查对制度的落实,手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格落实,手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例术前小结和术前病例讨论记录讨论记录知
17、情同意和告知情况知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案解及预案医院有无相应的制度和培训。医院有无相应的制度和培训。第二十三页,共八十七页。二级医院二级医院(yyun)评审方法评审方法追踪检查之三追踪检查之三:医患纠纷处置:从财务处电脑调阅评审前一年度:医患纠纷处置:从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的选择赔付金额较多的5 5个病例个病例医务处医医务处医患纠纷管理档案患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识询问管理程序和相关知识调阅该调阅该5 5个病人个病人的归档病例的归档病例检查讨论、整改
18、意见检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实追问奖惩制度落实(lush)(lush)情况情况和公示点评情况。和公示点评情况。追踪检查之四追踪检查之四:危急值登记与报告:在运行病例上获取危急值项目:危急值登记与报告:在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓追问值班医师对相关制度的知晓率率检查病历记录中有无相应处理措施检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相追问报告科室有无相应的记录应的记录查职能部门是否有相应的规定查职能部门是否有相应的规定职能部门有无监管职能部门有无监管记录。记录。第二十四页,共八十七页。二级医院评审二级医院评审(pn
19、 shn)方法方法追踪检查之五:追踪检查之五:不良事件登记与上报:从不良事件登记本调取一例病人不良事件登记与上报:从不良事件登记本调取一例病人调调阅该病人的住院病历阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制询问医护人员相关制度的知晓率度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制查职能部门相关制度度查相关知识培训记录查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。查职能部门的监管记录。追踪检查之六:追踪检查之六:临床路径管理:随机选取纳入路径管理的临床路径管理:随机选取纳入路径管理的1 1例病例例病例调阅病历,检调阅病历
20、,检查路径落实情况查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登查科室登记本和定期总结记本和定期总结(zngji)(zngji)分析材料分析材料查职能部门相关规定查职能部门相关规定查培训资料查培训资料查监管查监管记录记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场调阅该病种前现场调阅该病种前1 1年出院病例数,统计入径率。年出院病例数,统计入径率。第二十五页,共八十七页。二级医院评审二级医院评审(pn shn)方法方法追踪检查之七:门诊追踪追踪检查之七:门诊追踪 1.1.诊疗环境
21、:能否落实消毒隔离、尊重病人隐私,相关信息公示、病人就诊流程、诊疗环境:能否落实消毒隔离、尊重病人隐私,相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。诊室分布等。2.2.诊疗质量:抽查门诊病历诊疗质量:抽查门诊病历5050份评分;多学科会诊制度落实情况份评分;多学科会诊制度落实情况(qngkung)(qngkung)。3.3.病人安全:有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救病人安全:有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。4.4.门诊相关管理制度,门诊工作人员的岗位职责。门诊相关管理制度
22、,门诊工作人员的岗位职责。5.5.方便病人的相关措施。方便病人的相关措施。6.6.感染性疾病综合门诊设置情况。感染性疾病综合门诊设置情况。7.7.健康教育资料。健康教育资料。8.8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。门诊病人的投诉管理渠道及记录。9.9.门诊分诊与导诊情况。门诊分诊与导诊情况。10.10.无假日门诊和夜间门诊无假日门诊和夜间门诊第二十六页,共八十七页。二级医院二级医院(yyun)评审方法评审方法门诊门诊追踪检查方法追踪检查方法:门诊病人就诊流程:随机选取一门诊病人,追踪其排门诊病人就诊流程:随机选取一门诊病人,追踪其排号(三长一短)号(三长一短)问题情况问题情况分诊与导诊(岗位职责
23、知晓分诊与导诊(岗位职责知晓(zhxio)(zhxio))候诊(环境与健康教育)候诊(环境与健康教育)就诊(诊疗质量)就诊(诊疗质量)检验(时间与质量)检验(时间与质量)收款收款取药等全过程,询问该病取药等全过程,询问该病人就医感受人就医感受第二十七页,共八十七页。二级医院评审二级医院评审(pn shn)方法方法追踪检查之追踪检查之八八:急诊急救流程与绿色通道(夜查):随机跟随急诊急救流程与绿色通道(夜查):随机跟随一急诊病人一急诊病人分诊、挂号分诊、挂号候诊候诊诊疗接待诊疗接待急诊急诊检查检查急会诊(多学科、时限、资质)急会诊(多学科、时限、资质)取药或留取药或留观或住院等全过程,并询问相关
24、医护人员相关制度观或住院等全过程,并询问相关医护人员相关制度的知晓率。的知晓率。模拟现场:模拟现场:模拟模拟急诊急诊病人就诊病人就诊(ji zhn)(ji zhn),了解医院,了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制管理、指挥系统以及多学科合成机制,也就是我们,也就是我们曾经模拟的检查方式。曾经模拟的检查方式。第二十八页,共八十七页。二级医院二级医院(yyun)评审方法评审方法追踪检查之九:追踪检查之九:重症医学科管理:随机选取一份使用呼吸机病人的病历重症医学科管理:随机选取一份使用呼吸机病人的病历检检查是否符合转入标准查是否符合转入标准转运交接记录转运交接记录(jl)(jl)联合查房记录联合
25、查房记录(jl)(jl)危重程度评分记录危重程度评分记录(jl)(jl)呼吸机使用知识的询问呼吸机使用知识的询问呼呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特进行特殊检查时保障病人安全的措施殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行多学科会诊制度的执行尊尊重病人合法权益知识的询问重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问心肺复苏知识的询问职能部职能部门对门对ICUICU的监管记录的监管记录(jl)(jl)等。等。第二十九页,共八十七页。二级医院评审二级医院评审(pn shn)方法方法追踪检查之十:介入诊疗管理追踪检查之十:介入诊疗管理 随
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