不明原因昏迷的诊治思路.pptx
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1、会计学1不明原因昏迷不明原因昏迷(hnm)的诊治思路的诊治思路第一页,共78页。病例病例(bngl)分析题分析题n n男性,男性,7878岁。因岁。因“突然倒地,呼吸急促,神志不清突然倒地,呼吸急促,神志不清1010分钟分钟”由家人抬送由家人抬送入院。入院。入院前入院前1010余分钟,病人在与他人聊天时,突然发病倒地,呼吸急促,神余分钟,病人在与他人聊天时,突然发病倒地,呼吸急促,神志不清,呼之不应。无呕吐、抽搐;无大小便失禁。家人抬送病人到本志不清,呼之不应。无呕吐、抽搐;无大小便失禁。家人抬送病人到本院急诊科。发病时间为午餐院急诊科。发病时间为午餐(w(w cn)cn)后后3 3小时,院外
2、未做任何处理。小时,院外未做任何处理。患者曾因患者曾因“高血压、脑梗塞高血压、脑梗塞”等住院治疗,好转后于等住院治疗,好转后于1010余天前出院。余天前出院。具体治疗经过不详,院外服药情况不明。有冠心病病史,否认糖尿病史。具体治疗经过不详,院外服药情况不明。有冠心病病史,否认糖尿病史。第1页/共78页第二页,共78页。病例病例(bngl)分析题分析题n n 入院时查体:体温入院时查体:体温36.036.0,血压测不到(随后重测为,血压测不到(随后重测为50/20mmHg50/20mmHg),呼),呼吸吸3030次次/分,脉搏微弱测不清楚(心率分,脉搏微弱测不清楚(心率120120次次/分)。偏
3、瘦体型,呼叫无应分)。偏瘦体型,呼叫无应答,压眶反应弱。唇色略紫绀,皮肤无黄疸、皮疹及出血点。呼出气体答,压眶反应弱。唇色略紫绀,皮肤无黄疸、皮疹及出血点。呼出气体无异味。瞳孔双侧等大等园,直径无异味。瞳孔双侧等大等园,直径2mm2mm,光反射弱。胸廓未见异常,双,光反射弱。胸廓未见异常,双肺未闻及干湿罗音。心音正常,未闻及明显杂音。腹部平软,盰脾未触肺未闻及干湿罗音。心音正常,未闻及明显杂音。腹部平软,盰脾未触及。四肢肌张力及。四肢肌张力(zhngl)(zhngl)减低、对称,强刺激病人时,肢体能够在床上减低、对称,强刺激病人时,肢体能够在床上活动。膝腱反射没引出,巴彬斯基征阴性。心电图:窦
4、性心动过速,活动。膝腱反射没引出,巴彬斯基征阴性。心电图:窦性心动过速,STTSTT广泛缺血改变。广泛缺血改变。第2页/共78页第三页,共78页。病例病例(bngl)分析题分析题n n如果你是当班医生,请问:n n1.昏迷原因最可能是什么(shn me)?首先应做什么(shn me)检查?n n2.你的首轮抢救程序是什么(shn me)?n n3.为进一步明确诊断,你还需询问哪些病史?n n4.病人血压测不到 时,你应该怎么办?第3页/共78页第四页,共78页。病例病例(bngl)分析题分析题n n如果你是唯一当班护士,请问:n n1.该患者GCS评分是多少?n n2.你如何安排护理操作(co
5、zu)顺序?n n3.如果该患者静脉穿刺困难,你该怎么办?第4页/共78页第五页,共78页。概概 述述n n昏迷的定义:昏迷的定义:昏迷的定义:昏迷的定义:n n 是指由于各种病因导致的高级中枢是指由于各种病因导致的高级中枢是指由于各种病因导致的高级中枢是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动神经结构与功能活动神经结构与功能活动神经结构与功能活动(意识、运动意识、运动意识、运动意识、运动(yndng)(yndng)(yndng)(yndng)和感觉和感觉和感觉和感觉)受损所引起的严重意识受损所引起的严重意识受损所引起的严重意识受损所引起的严重意识障碍,但生命体征(呼吸、血压、脉搏障碍,
6、但生命体征(呼吸、血压、脉搏障碍,但生命体征(呼吸、血压、脉搏障碍,但生命体征(呼吸、血压、脉搏等)存在。等)存在。等)存在。等)存在。第5页/共78页第六页,共78页。概概 述述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)主要是根据患者对声、触、压、疼痛主要是根据患者对声、触、压、疼痛主要是根据患者对声、触、压、疼痛主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激,通过言语行为,运动的反应以及各种等刺激,通过言语行为,运动的反应以及各种等刺激,通过言语行
7、为,运动的反应以及各种等刺激,通过言语行为,运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定,临床上常将昏迷分为反射障碍的表现来决定,临床上常将昏迷分为反射障碍的表现来决定,临床上常将昏迷分为反射障碍的表现来决定,临床上常将昏迷分为三期:三期:三期:三期:浅昏迷期浅昏迷期中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期第6页/共78页第七页,共78页。概概 述述中度中度(zhn d)昏迷期昏迷期深昏迷深昏迷(hnm)期期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应,但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸(
8、hx)变慢或增快,血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激,包括强刺激均无反应。各种生理反射消失,瞳孔散大,四肢肌肉松驰,血压、脉搏、呼吸等生命体征存在,但有不同程度的障碍。第7页/共78页第八页,共78页。概概 述述 但因意识障碍常呈波动性但因意识障碍常呈波动性和移动性和移动性,为确定其昏迷程度、为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效评估进展、观察疗效(lioxio)(lioxio)及判断愈后。除根据临床判断及判断愈后。除根据临床判断外外,还根据昏迷量表进行分级。还根据昏迷量表进行分级。第8页/共78页第九页,共78页。概概 述述 格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)(Glasgow)昏迷计分法:主
9、要根据眼球活动、昏迷计分法:主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估,最高分语言和肢体运动三大项进行评估,最高分1515分、最低分、最低3 3分。分。Glasgow-Pittsburgh Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法:在原有的基础上进行昏迷计分法:在原有的基础上进行了改进和补充了了改进和补充了4 4个观察项目,计个观察项目,计7 7项项3535级,最高级,最高3535分、最分、最低低7 7分。分。太田式三、三、九度评分法:主要是把觉醒水平障太田式三、三、九度评分法:主要是把觉醒水平障碍的程度碍的程度(chngd)(chngd)分三类,每类又分三个级。分三类,每类又分三个
10、级。但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)(Glasgow)昏迷计分法。昏迷计分法。第9页/共78页第十页,共78页。概概 述述格拉斯哥格拉斯哥格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)(Glasgow)(Glasgow)(Glasgow)昏迷昏迷昏迷昏迷(hnm)(hnm)(hnm)(hnm)量表量表量表量表反应反应功能状态功能状态得分得分睁眼反应睁眼反应 有目的、自发性地有目的、自发性地4 4口头命令口头命令3 3疼痛刺激疼痛刺激2 2无反应无反应1 1口语反应口语反应 定向正确、可对答定向正确、可对答 5 5定向不佳定向不佳4 4不恰当的词汇不
11、恰当的词汇3 3含混的发音含混的发音2 2无反应无反应1 1运动反应运动反应 服从医嘱服从医嘱 6 6对疼痛刺激,局部感到痛对疼痛刺激,局部感到痛 5 5逃避疼痛刺激逃避疼痛刺激 4 4刺激时呈屈曲反应(去皮质强直)刺激时呈屈曲反应(去皮质强直)3 3刺激时呈伸展反应(去大脑强直)刺激时呈伸展反应(去大脑强直)2 2无反应无反应 1 1第10页/共78页第十一页,共78页。概概 述述深昏迷深昏迷:88分分中度昏迷中度昏迷:9-119-11分分浅昏迷:浅昏迷:1 12-142-14分分 正常:正常:1515分分 4-74-7分分预后极差,3 3分生存者罕见分生存者罕见(hn jin)(hn ji
12、n)第11页/共78页第十二页,共78页。昏迷昏迷(hnm)的病因的病因 昏迷的病因较为复杂,可涉及多个(du)学科的一系列疾病,目前病因分类方法繁多,我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅内疾病(jbng)(jbng)颅外疾病颅外疾病第12页/共78页第十三页,共78页。昏迷昏迷(hnm)的病因的病因n n颅内疾病颅内疾病(jbng)(jbng):n n1 1、脑血管病:、脑血管病:n n 缺血性缺血性(大面积脑梗死、脑栓大面积脑梗死、脑栓塞,脑干塞,脑干n n及小脑梗死等及小脑梗死等)n n 出血性出血性(脑实质出血、脑干出脑实质出血、脑干出血、小脑血、小脑n n出血、膜下出血)
13、出血、膜下出血)n n2 2、颅内占位:各种脑肿瘤、脑、颅内占位:各种脑肿瘤、脑囊肿等囊肿等第13页/共78页第十四页,共78页。昏迷昏迷(hnm)的病因的病因n n颅内疾病:颅内疾病:n n3 3、颅内感染:、颅内感染:n n 乙型脑炎、化脑、流脑、病乙型脑炎、化脑、流脑、病脑,脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑,脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎,其它脑炎,其它(qt)(qt)寄生虫所致的寄生虫所致的脑系感染等脑系感染等n n4 4、颅脑外伤:、颅脑外伤:n n 颅内血肿,硬膜外、下血肿,颅内血肿,硬膜外、下血肿,脑挫裂伤脑挫裂伤n n5 5、癫痫:全身性强直、癫痫:全身性强直-阵挛性阵挛性发作发作第14页
14、/共78页第十五页,共78页。昏迷昏迷(hnm)的病因的病因n n颅外疾病:颅外疾病:n n1 1、系统性疾病:、系统性疾病:n n 肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病n n 肾性脑病:尿毒症、透析性脑肾性脑病:尿毒症、透析性脑病病n n 心性脑病:心脏停搏、心肌梗心性脑病:心脏停搏、心肌梗死、严重死、严重 n n 心律紊乱心律紊乱n n 糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷(hnm)(hnm)n n 内分泌疾病:甲状腺危象、垂内分泌疾病:甲状腺危象、垂体性昏体性昏n n 迷、肾上腺危象迷、肾上腺危象第15页/共78页第十六页,共78页。昏迷昏迷(hnm)的病因的病因n n颅外疾病:颅外疾病:n
15、 n1 1、系统性疾病:、系统性疾病:n n 物理性缺氧性损害:中暑、物理性缺氧性损害:中暑、COCO中毒、触电中毒、触电(ch din)(ch din)、n n 淹溺、休克等淹溺、休克等n n 电解质紊乱、水酸碱平衡失电解质紊乱、水酸碱平衡失调调n n2 2、中毒性脑损害、中毒性脑损害n n 感染中毒:中毒性菌痢、中感染中毒:中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤毒性肺炎、伤n n 寒、败血症、寒、败血症、ReyeReye综合综合征等征等n n 药物中毒:酒精、镇静安眠药物中毒:酒精、镇静安眠药、毒品等药、毒品等n n 农药中毒农药中毒第16页/共78页第十七页,共78页。昏迷昏迷(hnm)的病因的病因
16、n n颅外疾病:颅外疾病:n n 有害气体中毒:一氧化碳等有害气体中毒:一氧化碳等n n 有害溶剂中毒:苯、汽油有害溶剂中毒:苯、汽油(qyu)(qyu)、氰化物等、氰化物等n n 金属中毒:铅、汞等金属中毒:铅、汞等n n 动物及植物毒素中毒:鱼胆、动物及植物毒素中毒:鱼胆、毒蛇、河豚毒蛇、河豚n n 鱼、霉变、甘庶鱼、霉变、甘庶等等第17页/共78页第十八页,共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断 病人来诊后病因往往不明,诊断需有序的步骤,病人来诊后病因往往不明,诊断需有序的步骤,病人来诊后病因往往不明,诊断需有序的步骤,病人来诊后病因往往不明,诊断需有序的步骤,首先要保持呼吸道通畅,检
17、查血压、脉搏,心电图检首先要保持呼吸道通畅,检查血压、脉搏,心电图检首先要保持呼吸道通畅,检查血压、脉搏,心电图检首先要保持呼吸道通畅,检查血压、脉搏,心电图检查,了解基本情况查,了解基本情况查,了解基本情况查,了解基本情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)后,再进行其它检查。后,再进行其它检查。后,再进行其它检查。后,再进行其它检查。诊断主题:是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。诊断主题:是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。诊断主题:是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。诊断主题:是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查第18页
18、/共78页第十九页,共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n病史:病史:n n 是诊断的重要步骤是诊断的重要步骤(bzhu)(bzhu)、是症状及病因诊断、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达的依据。通过病史采集要达到:到:n n1 1、昏迷发生的原因、诱因、昏迷发生的原因、诱因n n2 2、确定昏迷前患者的状态、确定昏迷前患者的状态 n n3 3、划定昏迷的原发疾病范围、划定昏迷的原发疾病范围n n4 4、排除功能性疾病、排除功能性疾病第19页/共78页第二十页,共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n现病史:现病史:n n 了解昏迷的地点、时间、了解昏迷的地点、时间、状态、
19、原因状态、原因n n1 1、发病形式:突然、发病形式:突然(首发首发)、急性急性(1h(1h内内)、n n 亚急性亚急性(1-2d)(1-2d)、慢性、慢性n n2 2、病前状态:外伤、服毒、病前状态:外伤、服毒、饮酒、动态、饮酒、动态、n n 静态静态(jngti)(jngti)、生活及、生活及工作环境工作环境n n3 3、症状变化过程:先剧烈头、症状变化过程:先剧烈头痛,先发高痛,先发高n n 热,先有心前区疼热,先有心前区疼痛痛第20页/共78页第二十一页,共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n过去史:过去史:n n 外伤、头痛、有无抽搐、外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝有无
20、高血压、肝n n 肾及糖尿病病史,有无冠肾及糖尿病病史,有无冠心病史等心病史等n n个人史:个人史:n n 生活史、生活习惯、疫生活史、生活习惯、疫区区(y q)(y q)居住和有毒物质及放居住和有毒物质及放射性物质接触史射性物质接触史n n家族史:家族史:n n 先天性疾病、遗传性疾先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者病、类似疾病者第21页/共78页第二十二页,共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n体检:体检:体检:体检:n n1 1 1 1、体温:高热见于重症感染、脑干出血等。而高、体温:高热见于重症感染、脑干出血等。而高、体温:高热见于重症感染、脑干出血等。而高、体温:高热见于重症
21、感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷,也见于休克,粘液性水肿与冻伤或中毒性昏迷,也见于休克,粘液性水肿与冻伤或中毒性昏迷,也见于休克,粘液性水肿与冻伤或中毒性昏迷,也见于休克,粘液性水肿与冻伤n n2 2 2 2、脉搏:脉率减慢至每分钟、脉搏:脉率减慢至每分钟、脉搏:脉率减慢至每分钟、脉搏:脉率减慢至每分钟40404040次以下,须考虑房次以下,须考虑房次以下,须考虑房次以下,须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高室传
22、导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒药物中毒药物中毒药物中毒n n3 3 3 3、呼吸:明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗、呼吸:明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗、呼吸:明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗、呼吸:明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿伴鼾声
23、见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味有机磷中毒有大蒜味有机磷中毒有大蒜味有机磷中毒有大蒜味n n4 4 4 4、血压:严重高血压常见于高血压脑病、脑出血、血压:严重高血压常见于高血压脑病、脑出血、血压:严重高血压常见于高血压脑病、脑出血、血压:严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死,革兰阴性等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死,革兰阴性等。麻醉剂
24、与安眠药中毒、心肌梗死,革兰阴性等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死,革兰阴性杆菌败血症、慢性杆菌败血症、慢性杆菌败血症、慢性杆菌败血症、慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng)肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低症等疾病时血压降低症等疾病时血压降低症等疾病时血压降低第22页/共78页第二十三页,共78页。昏迷昏迷(hnm)的诊断的诊断n n体检:体检:体检:体检:n n5 5 5 5、皮肤与粘膜:面色苍白见于休克、尿毒症昏、皮肤与粘膜:面色苍白见于休克、尿毒症昏、皮肤与粘膜:面色苍白见于休克、尿毒症昏、皮肤与粘膜:
25、面色苍白见于休克、尿毒症昏迷;面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、迷;面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、迷;面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、迷;面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病,脑出血等;皮肤粘膜黄疸可见于重肺性脑病,脑出血等;皮肤粘膜黄疸可见于重肺性脑病,脑出血等;皮肤粘膜黄疸可见于重肺性脑病,脑出血等;皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等症肝病、脑型疟疾、败血症等症肝病、脑型疟疾、败血症等症肝病、脑型疟疾、败血症等 n n6 6 6 6、脑膜刺激征:首先表现为颈项强直,深昏迷、脑膜刺激征:首先表现为颈项强直,深昏迷、脑膜刺激征:首先表现为颈项强直,深昏迷、脑膜刺
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