北京市社区卫生管理干部培训班讲义改善基层医疗品质确立社区守门人地位作用兼谈功能社区的服务.pptx
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1、一、世界卫生组织一、世界卫生组织 对基层医疗的新认识对基层医疗的新认识第1页/共75页2008年年 是是 WHO成成 立立 60周周 年年,也也 是是1978年年提提出出基基层层医医疗疗的的阿阿拉拉木木图图宣宣言言发布发布30周年。周年。在在过过去去60年年中中,世世界界卫卫生生形形势势发发生生了了巨巨大大变变化化,世世界界卫卫生生组组织织宪宪章章阐阐述述的的核核心心观观念念和和阿阿拉拉木木图图宣宣言言提提出出的的价价值观已被验证,至今仍然正确。值观已被验证,至今仍然正确。但是:卫生改革的目标还没有实现但是:卫生改革的目标还没有实现PrimaryCare 基层医疗价值的发现与再认识基层医疗价值
2、的发现与再认识第2页/共75页世界卫生报告世界卫生报告2008(The world health report 2008)基层医疗改革基层医疗改革第3页/共75页基层医疗在基层医疗在资源缺乏的环境中资源缺乏的环境中 被危险地过度简化了被危险地过度简化了基基层层医医疗疗为为人人们们提提供供了了一一个个可可以以解解决决各各种种健健康康问问题的场所题的场所而低收入国家的基层医疗仅包括少数几种“重要疾病”基层医疗是指引病人使用卫生系统的一个中枢基层医疗是指引病人使用卫生系统的一个中枢而低收入国家将基层医疗削弱为独立的卫生站或单独的社区卫生工作者基基层层医医疗疗有有利利于于改改革革目目前前的的医医患患关
3、关系系,病病人人可可以以参参与与自自身身健健康康及及卫卫生生保保健健的的决决策策;基基层层医医疗疗将将个个人卫生保健与家庭和社区联系在一起人卫生保健与家庭和社区联系在一起而低收入国家的基层医疗仅限于对优先健康问题进行干预的单向服务模式Reference:World Health 2008 Report第4页/共75页基层医疗在基层医疗在资源缺乏的环境中资源缺乏的环境中 被危险地过度简化了被危险地过度简化了基层医疗为疾病预防和健康教育以及疾病的早期基层医疗为疾病预防和健康教育以及疾病的早期发现提供了机会发现提供了机会而低收入国家的基层医疗仅仅治疗常见疾病基层医疗要求提供服务的卫生专业人员小组应由
4、基层医疗要求提供服务的卫生专业人员小组应由医师、护士和具有特殊和复杂医学及社会技能的医师、护士和具有特殊和复杂医学及社会技能的助工组成助工组成而在低收入国家,基层医疗意味着为支付能力有限的农村贫困人口提供低技术和非专业的保健服务基层医疗需要充足的资源和投资,而且其资金效基层医疗需要充足的资源和投资,而且其资金效益大大高于其它替代方案益大大高于其它替代方案而在低收入国家,由于错误地认为基层医疗廉价,因而穷人应有能力支付,致使基层医疗必须由个人现金支付Reference:World Health 2008 Report第5页/共75页基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点
5、实施基层医疗的早期尝实施基层医疗的早期尝试试扩大了农村贫困人口对扩大了农村贫困人口对一揽子基本健康干预服一揽子基本健康干预服务和基本药物的获得务和基本药物的获得关注母婴健康关注母婴健康集中于少数选定的疾病,集中于少数选定的疾病,主要是传染性和急性疾主要是传染性和急性疾患患当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点转变并调整现有卫生系统,转变并调整现有卫生系统,旨在达到普遍获得和社会旨在达到普遍获得和社会健康保障健康保障关注社区中每个人的健康关注社区中每个人的健康对人们的期望和需求做出对人们的期望和需求做出全面综合的反应,包括所全面综合的反应,包括所有的风险和疾病有的风险和疾病Reference:
6、World Health 2008 Report第6页/共75页基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝实施基层医疗的早期尝试试改善卫生习惯、用水、改善卫生习惯、用水、环境卫生及普及村级健环境卫生及普及村级健康教育康教育技术简单,由志愿者、技术简单,由志愿者、非专业的社区卫生工作非专业的社区卫生工作者提供服务者提供服务通过本地卫生委员会动通过本地卫生委员会动员本地资源及卫生中心员本地资源及卫生中心管理部门的方式参与管理部门的方式参与当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点提倡健康生活方式,减提倡健康生活方式,减轻社会和环境危害对健轻社会和环境危害对健
7、康的影响康的影响卫生工作者小组协助人卫生工作者小组协助人们获得并正确使用医疗们获得并正确使用医疗技术和药物技术和药物民间社会通过政策对话民间社会通过政策对话及担负职责的机制进行及担负职责的机制进行制度化参与制度化参与Reference:World Health 2008 Report第7页/共75页基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试实施基层医疗的早期尝试政府投资,提供服务模式政府投资,提供服务模式为集中的、由上至下的管为集中的、由上至下的管理理管理日益短缺和萎缩的资管理日益短缺和萎缩的资源源双边援助和技术支持双边援助和技术支持当前基层医疗改革
8、重点当前基层医疗改革重点在全球化环境下运行的在全球化环境下运行的多元化卫生体系多元化卫生体系引导卫生资源向全民健引导卫生资源向全民健康保险的方向增长康保险的方向增长全球团结及共同学习全球团结及共同学习Reference:World Health 2008 Report第8页/共75页基层医疗以往的经验与当前改革重点基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试实施基层医疗的早期尝试基层医疗作为医院的对立基层医疗作为医院的对立物而存在物而存在基层医疗服务廉价,投资基层医疗服务廉价,投资不高不高当前基层医疗改革重点当前基层医疗改革重点基层医疗协调各级卫生基层医疗协调各级卫生部门对需求进行综
9、合应部门对需求进行综合应对对基层医疗并不廉价;它基层医疗并不廉价;它需要大量投资,但其投需要大量投资,但其投资效益高于其它替代方资效益高于其它替代方案案Reference:World Health 2008 Report第9页/共75页生活方式管理生活方式管理疾病筛查疾病筛查慢性病随访管理慢性病随访管理并发症发现并发症发现/转诊前处理转诊前处理出院后康复出院后康复卫生保健系统的卫生保健系统的-基础基础-门户门户疾病确诊疾病确诊治疗方案确定治疗方案确定疑难重症救治疑难重症救治医院医院社区社区基层医疗是实现人人健康目标的基础基层医疗是实现人人健康目标的基础第10页/共75页世界卫生报告世界卫生报告
10、2008基层医疗改革的四套措施基层医疗改革的四套措施全民保险的改革全民保险的改革改革措施将确保卫生系统改革措施将确保卫生系统有助于提高卫生公平性、社会公正有助于提高卫生公平性、社会公正并并消除排斥,向消除排斥,向普遍获得卫生保健和社会健康保障普遍获得卫生保健和社会健康保障的方向迈进的方向迈进服务提供的改革服务提供的改革改革措施将重新组织卫生服务的提供,即改革措施将重新组织卫生服务的提供,即以人们的需求和期望以人们的需求和期望为中心,使改革措施更符合和更好地应对社会变迁,为中心,使改革措施更符合和更好地应对社会变迁,同时取得同时取得更佳产出更佳产出公共政策的改革公共政策的改革改革措施将通过改革措
11、施将通过整合公共卫生行动和基层医疗保健以及探寻促整合公共卫生行动和基层医疗保健以及探寻促进各部门发展的良好公共政策来维护保证社区健康进各部门发展的良好公共政策来维护保证社区健康领导力的改革领导力的改革改革措施将以复杂的现代卫生系统所要求的改革措施将以复杂的现代卫生系统所要求的全面性、参与式及全面性、参与式及基于谈判的领导风格基于谈判的领导风格取代以往一方面政府过度指挥与控制,另取代以往一方面政府过度指挥与控制,另一方面又放任自由的领导状态一方面又放任自由的领导状态第11页/共75页相互配套相互配套缺一不可缺一不可第12页/共75页将人民置于卫生保健的核心,酌情采用注重在地方将人民置于卫生保健的
12、核心,酌情采用注重在地方或地区级提供包括健康促进、疾病预防、治疗和姑或地区级提供包括健康促进、疾病预防、治疗和姑息治疗并根据需求与其它各级治疗进行综合和协调息治疗并根据需求与其它各级治疗进行综合和协调的服务模式,同时确保有效地转院接受二级和三级的服务模式,同时确保有效地转院接受二级和三级诊疗;诊疗;以人为本(全面应对民众卫生需求)以人为本(全面应对民众卫生需求)注重在地区级以内提供服务注重在地区级以内提供服务提供一体化基本卫生服务提供一体化基本卫生服务必要时向二、三级医疗转诊(协调服务)必要时向二、三级医疗转诊(协调服务)2009年世界卫生大会对年世界卫生大会对成员国的呼吁成员国的呼吁(摘)(
13、摘)第13页/共75页培培训训和和留留住住足足够够数数目目的的能能够够开开展展跨跨学学科科工工作作的的卫卫生生工工作作人人员员,包包括括基基层层医医疗疗护护士士、助助产产师师、相相关关卫卫生生专专业业人人员员和和家家庭庭医医生生,并并与与非非专专业业社社区区卫卫生生工工作作者者合作,以便有效满足人们的卫生需求;合作,以便有效满足人们的卫生需求;工作人员数量足够工作人员数量足够培训到位,待遇好能留住人培训到位,待遇好能留住人有跨学科工作能力有跨学科工作能力家庭医生团队结构家庭医生团队结构与业外社区工作者合作与业外社区工作者合作2009年世界卫生大会对成员国的呼吁年世界卫生大会对成员国的呼吁(摘)
14、(摘)第14页/共75页发发展展并并加加强强与与基基层层医医疗疗有有关关的的卫卫生生信信息息和和监监测测系系统统,促促进进实实行行以以证证据据为为基基础础的的政政策策和规划并对其进行评估;和规划并对其进行评估;发展卫生信息和监测系统发展卫生信息和监测系统循证决策循证决策以数据以数据(结果结果)评估政策评估政策/规划规划2009年世界卫生大会对成员国的呼吁年世界卫生大会对成员国的呼吁(摘)(摘)第15页/共75页二、社区卫生服务与全科医二、社区卫生服务与全科医学的特性学的特性第16页/共75页社区卫生服务特点社区卫生服务特点社区卫生服务特点社区卫生服务特点健康面临多种危险因素健康面临多种危险因素
15、服务面向多元化需求(人群构成复杂)服务面向多元化需求(人群构成复杂)工作内容涉及多个领域工作内容涉及多个领域服务团队来自多个学科服务团队来自多个学科第17页/共75页以一体化服务适应多样化需求以一体化服务适应多样化需求一体化:一体化:integration(将多种因素综合将多种因素综合/整合为一个系统)整合为一个系统)如如 生物生物-心理心理-社会社会-环境一体化(健康观)环境一体化(健康观)健康健康-疾病管理一体化疾病管理一体化个体个体-群体服务一体化群体服务一体化负责式负责式-合作式管理一体化合作式管理一体化第18页/共75页 (一一一一)一体化的健康观一体化的健康观一体化的健康观一体化的
16、健康观 现代社会中健康是怎么失掉的?现代社会中健康是怎么失掉的?环境因素:污染环境因素:污染/密闭密闭心理因素:压力心理因素:压力/抑郁抑郁饮食因素:营养饮食因素:营养/烟酒烟酒运动运动/姿势因素:久坐姿势因素:久坐/少动少动医疗保健因素:不用医疗保健因素:不用/过多过多社会社会发展发展疾病疾病 第19页/共75页案例案例男性男性54岁,干部,岁,干部,3年内患脑卒中年内患脑卒中2次,并发现糖尿病。目前轻度偏瘫,提前退休。次,并发现糖尿病。目前轻度偏瘫,提前退休。纳入糖尿病管理半年,规律随访,按时服药,并接受了有关健康教育。目前空腹血纳入糖尿病管理半年,规律随访,按时服药,并接受了有关健康教育
17、。目前空腹血糖糖 9 16 mmol/L,血压,血压140 90mmHg。问:需要考虑哪些问题?问:需要考虑哪些问题?重点何在?重点何在?第20页/共75页社区抑郁症筛检工具社区抑郁症筛检工具除了抑郁量表外,可顺便询问:除了抑郁量表外,可顺便询问:u 你心情怎么样?你觉得快乐吗你心情怎么样?你觉得快乐吗?u 你是否常常感觉心情悲伤或压抑?你是否常常感觉心情悲伤或压抑?(耶鲁大学耶鲁大学,19991999)(可加:为此你希望找人帮忙吗?)(可加:为此你希望找人帮忙吗?)第21页/共75页(二二)健康健康-疾病管理一体化:疾病管理一体化:两个周期的全程管理两个周期的全程管理人生三阶段:人生三阶段:
18、人生准备阶段人生准备阶段人生保护阶段人生保护阶段人生质量阶段人生质量阶段疾病三阶段:疾病三阶段:未病未病 一级预防一级预防病初病初 二级预防二级预防病后病后 三级预防三级预防第23页/共75页科学:慢病预防科学:慢病预防 生命全程生命全程生命全程生命全程来源:来源:WHO/NMH/NPH/ALC,2001第24页/共75页慢性病特点慢性病特点 预防难(无特效免疫药)预防难(无特效免疫药)病程长(会伴随终生)病程长(会伴随终生)与生活与生活/工作方式密切相关工作方式密切相关伴发合并症,可危及生命伴发合并症,可危及生命自发就诊可导致严重后果自发就诊可导致严重后果对策对策 主主动动/系系统统/长长期
19、管理期管理慢慢性性病病病病人人/高危人群高危人群社区社区管理管理第25页/共75页生命周期健康管理生命周期健康管理生命周期健康管理生命周期健康管理阶段:阶段:妊娠妊娠妊娠妊娠-新生儿新生儿新生儿新生儿-婴幼儿婴幼儿婴幼儿婴幼儿-学龄前学龄前学龄前学龄前-学龄期学龄期学龄期学龄期-青少年期青少年期青少年期青少年期-中年期中年期中年期中年期-更年期更年期更年期更年期-老年期(早老年期(早老年期(早老年期(早/中中中中/晚)晚)晚)晚)-临终临终临终临终着眼点:着眼点:生理生理生理生理-心理心理心理心理-社会特点社会特点社会特点社会特点 危险因素危险因素危险因素危险因素 健康问题健康问题健康问题健康
20、问题 主要疾病主要疾病主要疾病主要疾病(需要(需要/需求)需求)第26页/共75页全科医师的视角全科医师的视角以人为本以人为本 关注人胜于疾病关注人胜于疾病以健康为中心以健康为中心 时时保护促进健康时时保护促进健康问题为导向的诊疗模式问题为导向的诊疗模式 接诊中发接诊中发现确认解决健康问题(不仅是疾病)现确认解决健康问题(不仅是疾病)第27页/共75页全科全科-专科服务区别专科服务区别 女性女性4040岁,父死于心梗,母高血压,兄又心梗,岁,父死于心梗,母高血压,兄又心梗,自疑自疑“冠心病家族冠心病家族”,担心本人及儿子也必然心梗,担心本人及儿子也必然心梗专科医生-系统检查后:“目前无冠心病目
21、前无冠心病,今后定期复今后定期复查查”全科医生-?(解释(解释“共同生活方式共同生活方式”危险大于遗传;制订实施危危险大于遗传;制订实施危险因素干预计划;规律随访)险因素干预计划;规律随访)疾病发现疾病发现疾病发现疾病发现/治疗治疗治疗治疗(点)(点)(点)(点)健康健康健康健康-疾病疾病疾病疾病一体化管理一体化管理一体化管理一体化管理(线(线(线(线/面)面)面)面)第28页/共75页疾病疾病/治疗医学治疗医学 vs vs 健康健康/照顾医学照顾医学大医院(专科)大医院(专科)目目 标:标:疾病疾病疾病医学:疾病医学:病因病理病位病因病理病位 +程度程度治疗医学:治疗医学:对因对因 对症对症
22、干预原则:干预原则:救治救治/有创有创重点手段:重点手段:高科技高科技 (现代仪器设备(现代仪器设备)社区(全科)社区(全科)目目 标:标:健康健康健康医学:健康医学:危险因素危险因素/发展趋势发展趋势 +程度程度照顾医学:照顾医学:祛除危险因素祛除危险因素 调动积极因素调动积极因素干预原则:干预原则:调适调适/无创无创重点手段:重点手段:适宜技术适宜技术 (咨询教育指导)(咨询教育指导)第29页/共75页全科医师团队的慢性病管理全科医师团队的慢性病管理全科医师团队的慢性病管理全科医师团队的慢性病管理危险因素控制危险因素控制 早期筛查发现早期筛查发现全面评估管理全面评估管理关键指标达标关键指标
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