喉的急性炎症性疾病诊疗规范.docx
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1、喉的急性炎症性疾病诊疗规范喉的急性炎症性疾病是指与喉的特殊感染相对应,主要局限于喉粘膜和粘膜 下组织的急性炎症性疾病。近年来,随着基础研究的深入,先进的纤维喉镜、电 视喉动态镜以及电子喉镜等的应用,对喉部炎性疾病的形态和功能改变有了更深 的认识,使这类疾病的诊断和治疗有了较快的进展(Hanson, 1998)。第一节 急性会厌炎急性会厌炎(acute epiglottitis)是一起病突然,开展迅速,容易造成上呼 吸道阻塞的疾病,可分急性感染性会厌炎和急性变态反响性会厌炎二类。一、急性感染性会厌炎急性感染性会厌炎(acute infective epiglottitis)为一以会厌为主的声门
2、上区喉粘膜急性非特异性炎症。Woo(1994)利用纤维声带镜观察,炎症不仅累及 会厌,同时或多或少地涉及声门上区各结构,因此称为“急性声门上喉炎”。成 人、儿童皆可发生,男性多于女性,男女之比约27: 1,早春、秋末发病者多 见。【病因】1 .细菌或病毒感染 最常见的原因,以B型嗜血流感杆菌最多, Takala (1994), Alho (1995)血培养阳性率儿童为80%90%,成人为16%70%。 身体抵抗力降低,喉部创伤、年老体弱者均易感染细菌而发病。其它常见的致病 菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他球菌、类白喉杆菌等,也 可与病毒混合感染,如:呼吸道合胞病毒、鼻病毒及A型
3、流感病毒。各种致病菌 可由呼吸道吸入,也可由血行感染,或由邻近器官蔓延。2 .创伤、异物、刺激性食物、有害气体、放射线损伤等都可引起声门上粘 膜的炎性病变。3 .邻近病灶蔓延如急性扁桃体炎、咽炎、口腔炎、鼻炎等蔓延而侵及声 门上粘膜。亦可继发于急性传染病后。【病理】 声门上区如会厌舌面与侧缘、杓会厌裳、声门下区等粘膜下结缔 喉梗阻者,可按急性喉炎治疗,首先控制继发性感染,同时予糖皮质激素,如病 情无改善,仍表现较重的呼吸困难,可进行气管切开术。注意有无膜性喉气管支 气管炎,不可忽视下呼吸道的梗阻。【治疗】1 .及早使用足量广谱抗生素,充血肿胀显著者加用糖皮质激素。2 .给氧、解痉、化痰,保持呼
4、吸道通畅可用水氧超声雾化吸入或经鼻给 氧(参见第一节的局部治疗)o早期粘膜干燥时,加入薄荷、复方安息香酊等。0. 04% 地喳氯镂(商品名有达芬拉露)气雾剂喷雾。3 .声带休息 不发音或少发音。4 .护理和全身支持疗法随时调节室内温度和湿度,保持室内空气流通, 多饮热水,注意大便通畅,禁烟、酒等。【预后】 急性单纯性喉炎的预后一般良好,很少引起喉软骨膜炎、软骨坏 死和喉脓肿。急性喉梗阻II度时应严密观察呼吸,作好气管切开术的准备,III度 时可考虑行气管切开术。积极治疗急性喉炎是防止其转为慢性的关键。第三节小儿急性喉炎小儿急性喉炎(acute laryngitis in children)是小
5、儿以声门区为主的喉粘 膜的急性炎症,常累及声门下区粘膜和粘膜下组织,多在冬春季发病,12月 份为高峰期,婴幼儿多见。发病率较成人低,但有其特殊性,尤其是易于发生呼 吸困难,因为:小儿喉腔较小,喉内粘膜松驰,肿胀时易致声门阻塞;喉软 骨柔软,粘膜与粘膜下层附着疏松,罹患炎症时肿胀较重;喉粘膜下淋巴组织 及腺体组织丰富,炎症易发生粘膜下肿胀而使喉腔变窄;小儿咳嗽反射较差, 气管及喉局部泌物不易排出;小儿对感染的抵抗力及免疫力不如成人,故炎症 反响较重;小儿神经系统较不稳定,容易受激惹而发生喉痉挛;喉痉挛除可 引起喉梗阻外,又促使充血加剧,喉腔更加狭小。【病因与发病机制】 常继发于急性鼻炎、咽炎。大
6、多数由病毒引起,最易 别离的是副流感病毒,占2/3。此外还有腺病毒、流感病毒、麻疹病毒等。病 毒入侵之后,为继发细菌感染提供了条件。感染的细菌多为金黄色葡萄球菌、乙 型链球菌、肺炎双球菌等。小儿营养不良、抵抗力低下、变应性体质、牙齿拥挤重叠,以及上呼吸道慢性病,如慢性扁桃体炎、腺样体肥大、慢性鼻炎、慢性鼻 窦炎,极易诱发喉炎。小儿急性喉炎亦可为流行性感冒、肺炎、麻疹、水痘、百日咳、猩红热等急 性传染病的前驱病症。【病理】 病变主要发生于声门下腔,炎症向下开展可累及气管。声门下腔 粘膜水肿,重者粘膜下可发生蜂窝组织炎,化脓性或坏死性变。粘膜因溃疡可大 面积缺损,外表有假膜形成者罕见。【临床表现】
7、 起病较急,多有发热、声嘶、咳嗽等。早期以喉痉挛为主, 声嘶多不严重,表现为阵发性犬吠样咳嗽或呼吸困难,继之有粘稠痰液咳出,屡 次发作后可能出现持续性喉梗阻病症,如哮吼性咳嗽,吸气性喘鸣。也可突然发 病,小儿夜间骤然重度声嘶、频繁咳嗽、咳声较钝、吼叫。严重者,吸气时有锁 骨上窝、肋间隙、胸骨上窝及上腹部显著凹陷,面色发弟或烦躁不安,呼吸变慢, 约1015次/ min,晚期那么呼吸浅快。如不及时治疗,进一步开展,可出现发绡、 出汗、面色苍白、呼吸无力,甚至呼吸循环衰竭,昏迷,抽搐,死亡。【诊断】 根据其病史、发病季节及特有病症,如声嘶,喉喘鸣,犬吠样咳 嗽声,吸气性呼吸困难,可初步诊断。对较大能
8、配合的小儿可行间接喉镜检查。 如有条件可行电视纤维声带镜检查,观察清醒、自然状态下的喉粘膜和声带活动 等可确定诊断。血氧饱和度监测对诊断亦有帮助。【鉴别诊断】1 .气管支气管异物起病急,多有异物吸入史。在异物吸入后,立即出现 梗噎,剧烈呛咳,吸气性呼吸困难和发绡等初期病症。气管内活动性异物胸部触 诊可有撞击感,听诊可闻及拍击声。对不透X线的异物,X线片可显示异物形状 和存留部位。支气管局部阻塞可引起肺叶(段)气肿,完全阻塞可使肺叶(段)不张 (详见第四篇第四章)。2 .小儿喉痉挛常见于较小婴儿。吸气期喉喘鸣,声调尖而细,发作时间 较短,病症可骤然消失,无声嘶(详见本篇第九章第二节)。3 .先天
9、性喉部疾病如先天性喉软化症等。各种喉镜检查和实验室血常规、 咽喉拭子涂片或分泌物培养等检查均有助于鉴别。此外,还应注意与喉白喉、麻疹、水痘、百日咳、猩红热、腮腺炎的喉部表 现相鉴别。【治疗】1 .治疗的关键是解除喉梗阻,及早使用有效、足量的抗生素控制感染。同 时给予糖皮质激素,常用强的松口服,12mg/ (kg-d);地塞米松肌注或静脉 滴注0. 20. 4mg / (kg-d)。据国外一组病例疗效观察,单纯使用多种抗生素治 疗的64例小儿急性喉炎中,10例(15. 6%)需作气管切开术,而加用糖皮质激素 的87例中,仅5例(5. 7%)需行气管切开术。2 .给氧、解痉、化痰,保持呼吸道通畅
10、可用水氧、超声雾化吸入或经鼻 给氧。假设声门下有干痂或假膜及粘稠分泌物,经上述治疗呼吸困难不能缓解,可 在直接喉镜下吸出或钳出。3 .对危重病人应加强监护及支持疗法,注意全身营养与水电解质平衡,保 护心肺功能,防止发生急性心功能不全。4 .安静休息,减少哭闹,降低耗氧量。5 .重度喉梗阻或经药物治疗后喉梗阻病症未缓解者,应及时作气管切开术。【预防与预后】 幼儿哺乳是一种重要的保护措施。防止感冒,如发生,应 及时治疗。一般预后较好。第四节急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎(acute laryngotracheobronchitis)为喉、气管、支气 管粘膜的急性弥漫性炎症。多见于5岁以下儿童
11、,2岁左右发病率最高。男性多 于女性,男性约占70%。Osinusi等(1999)报道35例急性喉气管支气管炎,年 龄为2月4岁,其中86%小于3岁,男女之比为1.7: 1。冬、春季发病较多, 病情开展急骤,病死率较高。按其主要病理变化,分为急性阻塞性喉气管炎和急 性纤维蛋白性喉气管支气管炎,二者之间的过渡形式较为常见。一、急性阻塞性喉气管炎急性阻塞性喉气管炎(acute obstructive laryngotracheitis),又名假性哮吼(pseudocroup),流感性哮吼,传染性急性喉气管支气管炎。【病因】病因尚不清楚,有以下几种学说:1 .感染 病毒感染是最主要的病因。本病多发生
12、于流感流行期,故许多学 者认为与流感病毒有关,与甲型、乙型和亚洲甲型流感病毒以及V型腺病毒关系 较密切。也有学者认为副流感病毒为主要致病因素。除流感外,本病也可发生于 麻疹、猩红热、百日咳及天花流行之时。病变的继续开展,与继发性细菌感染有 密切关系。常见细菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、嗜血流感 杆菌等。Osinusi报道的11例证实的病毒感染者中6例为副流感病毒13型, 3例呼吸道合胞病毒,18例血培养中1例阳性,为克雷伯肺炎杆菌。2 .气候变化本病多发生于干冷季节,尤其是气候发生突变时,故有些学 者认为与气候变化有关。因呼吸道纤毛的运动和肺泡的气体交换均须在一定的湿 度和温度
13、下进行,干冷空气不利于保持喉、气管和支气管正常生理功能,易罹患 呼吸道感染。3 .胃食管咽反流Contencin(1992)报道胃食管咽反流是咽喉疾病的病因。 Contencin用双通道PH计监测8例(2月7. 5岁)复发性急性喉气管支气管炎 2324h, PH计的一个探针置于下段食管,另一个置于咽部(会厌水平),结果每 例均有胃食管咽反流,全时相咽部PH值均低于6O4 .局部抵抗力降低呼吸道异物取出术、支气管镜检查术,以及呼吸道腐 蚀伤后也易发生急性喉气管支气管炎。5 .体质状况 体质较差者,如患有胸肺疾病(如肺门或气管旁淋巴结肿大), 即所谓渗出性淋巴性体质的儿童易患本病。6 . G一酯酶
14、抑制剂(CINH)缺乏或功能缺陷,为染色体显性遗传性疾病。【病理】 本病炎症常开始于声门下区的疏松组织,由此向下呼吸道开展。 自声带起始,喉、气管、支气管粘膜呈急性弥漫性充血、肿胀,重症病例粘膜上 皮糜烂,或大面积脱落而形成溃疡。粘膜下层发生蜂窝织炎性或坏死性变。初起 时分泌物为浆液性,量多,以后转为黏液性、黏脓性甚至脓性,有时为血性,由 稀而稠,如糊状或粘胶状,极难咳出或吸出。基于小儿喉部及下呼吸道的解剖学特点,当喉、气管及支气管同时罹病时, 病症较成人更为严重。气管的直径在新生儿为45. 5mm(成人为1520nm1),幼 儿每公斤体重的呼吸区面积仅为成人的1/3,当气管、支气管粘膜稍有肿
15、胀, 管腔为炎性渗出物或肿胀的粘膜所阻塞时,即可发生严重的呼吸困难。【临床表现】 一般将其分为三型。1 .轻型 多为喉气管粘膜的一般炎性水肿性病变。起病较缓,常在夜间熟 睡中突然惊醒,出现吸气性呼吸困难及喘鸣,伴有发绡、烦躁不安等喉痉挛病症, 经抚慰或拍背等一般处理后,病症逐渐消失,每至夜间又再发生。常在夜间发病 的原因,可能与常伴有急性或亚急性鼻咽炎,潴留于鼻咽部的黏液夜间向下流入 喉,入睡后黏液积聚于声门,引起喉痉挛有关。假设及时治疗,易获痊愈。2 .重型 可由轻型开展而来,也可以起病为重型,表现为高热,咳嗽不畅, 有时如犬吠声,声音稍嘶哑,持续性渐进的吸气性呼吸困难及喘鸣,可出现发绡。
16、病变向下开展,呼吸困难及喘鸣逐渐呈现为吸气与呼气均困难的混合型呼吸困难 及喘鸣。呼吸由慢深渐至浅快。病儿因缺氧烦躁不安。病情开展,可出现明显全 身中毒病症及循环系统受损病症,肺部并发症也多见。3 .爆发型少见,开展极快,除呼吸困难外,早期出现中毒病症,如面色 灰白,咳嗽反射消失,失水,虚脱,以及呼吸循环衰竭或中枢神经系统病症,可 于数小时或一日内死亡。局部检查咽部不一定有急性炎症表现。纤维声带镜或纤维支气管镜检查,可 见自声门以下,粘膜弥漫性充血、肿胀,以声门下腔最明显,正常的气管软骨环 显示不清楚。气管支气管内可见黏稠分泌物。喉内镜检查不仅可使呼吸困难加重, 还有反射性引起呼吸心跳骤停的危险
17、,因此,最好在诊断确有困难并做好抢救准 备时使用。Bernard提倡对复发性急性喉气管炎病儿在发作间隙期常规行喉内镜 检查,因为75%的病例气道狭窄。有条件时可行电视纤维声带镜检查,血氧饱 和度检测对诊断也很有帮助。对反复发作的急性喉气管炎可行PH计监测胃食管 咽反流。胸部听诊呼吸音减低,间有干啰音。肺部透视有时可见因下呼吸道阻塞 引起的肺不张或肺气肿,易误诊为支气管肺炎。同时应行分泌物及血液的细菌培 养加药敏试验,以便选用敏感的抗生素。【诊断和鉴别诊断】 根据上述病症,尤其当高热传染病之后,病儿出现喉 梗阻病症,说明病变已向下开展。结合检查,常可明确诊断。须与气管支气管异 物、急性细支气管炎
18、、支气管哮喘、百日咳、流行性腮腺炎、猩红热等相鉴别, 与喉白喉、急性感染性会厌炎的鉴别参见表3-7-2o1 .气管支气管异物见前节。2 .急性细支气管炎 多见于婴儿,有发热、咳嗽、多痰、气急及呼吸困难, 临床病症酷似急性喉气管支气管炎,但一般无声嘶,呼气时相较吸气时相明显增 长。可闻及呼气哮鸣音及中小湿啰音,无明显的喉梗阻病症。3 .支气管哮喘病儿有反复发作病史,常突然发作,有哮喘及呼气性呼吸 困难,无声音嘶哑,可闻及呼气哮鸣音。麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂药能使 之缓解。4 .百日咳 百日咳杆菌侵入呼吸道后,先附着在喉、气管、支气管、细支 气管粘膜上皮细胞的纤毛上,在纤毛丛中繁殖并释放内毒素
19、,导致柱状纤毛上皮 细胞变性,增殖的细菌及产生的毒素使上皮细胞纤毛麻痹,蛋白合成减少,使黏 稠分泌物不易排出。滞留的分泌物又不断刺激呼吸道末梢神经,引起痉挛性咳嗽。 临床上以日益加重的阵发性痉挛性咳嗽为特征。咳嗽发作时,连续10余声至数 十声短促的咳嗽,继而深长的吸气以满足肺换气的需要,吸气时空气急速通过痉 挛狭窄的声门而发出犬鸣样吸气声,紧接着又是一阵痉挛性咳嗽,如此反复发作, 可持续数分钟,直到排除大量潴留的黏稠痰液。咳嗽一般以夜间为多,多为自发, 也可因受寒、劳累、吸入烟尘、情绪波动、进食、通风不良、检查咽部等诱发。 咳嗽发作前可有喉痒、胸闷等不适,痉挛性咳嗽发作时常使患者恐慌。年龄小、
20、 体质弱、咳嗽重者常易并发支气管炎及肺炎、百日咳脑病、心血管损害而危及生 命。很少并发急性喉炎。由于咳嗽剧烈,可引起喉部不同程度的损伤。治疗首选 红霉素和大环内酯类抗生素,镇静剂能减少因恐惧、忧虑、烦躁而诱发的痉挛性 咳嗽。5 .流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。 主要的病理改变是唾液管的周围、腺体及间质中有局限性的淋巴细胞浸润。临床 以腮腺的急性肿胀、疼痛为特征,多侵犯儿童,常伴发脑膜炎、胰腺炎及睾丸炎 等。预后良好,有极个别遗留永久性耳聋及睾丸萎缩后失去生育能力,并发急性 喉炎者极少。6 .猩红热猩红热是由乙型溶血性链球菌引起的一种急性传染病。病原菌 主要通过
21、M蛋白,红疹毒素,透明质酸酶,溶血素“0”、“S”,黏肽等生物致 病因子作用于易感者机体,引起感染性、中毒性和变态反响性病变。临床特征为发热、咽峡炎,全身弥漫性猩红热样皮疹,局部病人疹退后有皮肤脱屑。少数病 人后期可出现心肾并发症。猩红热并发急性喉炎的较少,多属早期征象。可并发 喉梗阻,亦可开展成为弥漫性急性喉气管支气管炎。表3-7-2急性喉气管支气管炎与急性会厌炎和喉白喉的鉴别急性喉气管支气急性感染性会厌炎喉白喉管炎声门下肿胀为主,声门下肿胀为主,声门上区严重肿胀黏稠的渗出物阻可发生菌血症喉假膜形成可发生毒塞气管树血症中度发热高热发热不明显慢性进行上呼吸严重的喉痛、吞咽困慢性发作性头痛、喉道
22、梗阻、喉鸣、哮难,声音消沉、迅速痛、哮吼性咳嗽、声嘶、吼性咳嗽进行性喉梗阻喘鸣如果呼吸能维持如不及时建立人工数天内可自行消气道可发生严重的可发生窒息、中毒性心呼吸循环衰竭肌炎循环衰竭感病毒I型发病率较常见稀少非常稀少发病年龄6月3岁26岁6月10岁起病较急,12d突然,612h较缓,24d病因病毒,尤其是副流B型嗜血流感杆菌白喉杆菌【治疗】 对轻型者,治疗同小儿急性喉炎,但须密切观察。对重症病例,治疗重点为保持呼吸道通畅。1 .给氧、解痉、化痰、解除呼吸道阻塞,对喉梗阻或下呼吸道阻塞严重者须行气管切开术,并通过气管切开口滴药及吸引,清除下呼吸道黏稠的分泌物。中毒病症明显者,须考虑早行气管切开术
23、。2 .立即静滴足量敏感的抗生素及糖皮质激素。开始剂量宜大,呼吸困难改 善后逐渐减量,至病症消失后停药。3 .抗病毒治疗。4 .室内保持一定湿度和温度(湿度70%以上,温度1820c为宜)。5 .忌用呼吸中枢抑制剂(如吗啡)和阿托品类药物,以免分泌物更干燥,加 重呼吸道阻塞。6 .胃食管咽反流在新生儿和婴幼儿时期是一种生理现象,出生1年后随括 约肌功能及胃-食管角的发育成熟,食物由稀变稠而逐渐消退。治疗措施有: 在睡眠时可抬高床头,减少胃酸反流;低脂饮食,防止睡前进食:必要时加 用降低壁细胞酸分泌的药物、乩受体阻滞剂(西咪替丁)、氢离子泵抑制剂(奥美 拉噗)、胃肠蠕动促进剂(西沙必利):重者甚
24、至可手术治疗。二、急性纤维蛋白性喉气管支气管炎急性纤维蛋白性喉气管支气管炎(acute fibrinous laryngotracheobronchitis),也称纤维蛋白样-出血性气管支气管炎,纤维蛋白 性化脓性气管支气管炎,流感性(或恶性,超急性)纤维蛋白性喉气管支气管炎, 急性膜性喉气管支气管炎,急性假膜性坏死性喉气管支气管炎等。多见于幼儿, 与急性阻塞性喉气管炎虽同为喉以下呼吸道的化脓性感染,但病情更为险恶,病 死率很高。【病因】1 .阻塞性喉气管炎的进一步开展。发病时通过支气管镜检查,可发现下呼 吸道中已有痂皮。曾有在就诊前病儿自行咳出大块膜状物的报道。也有人认为与 阻塞性喉气管炎施
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