有机产品认证调查表畜禽养殖.docx
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1、有机产品认证调查表(畜禽养殖)认证委托人:申请日期:年 月 日华兴检验认证有限公司申请方声明1、本单位向华兴检验认证有限公司提交的本份调查表内容属实;2、本单位涉及认证的有机产品生产,承诺保证执行有机生产相关的责任,遵守有机产 品生产过程中有机产品标准及相关规范要求。3、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域,向认证认可人员提 供所有相关文件,包括财务记录,以供检查。4、生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范 的要求。5、承诺守法诚信,接受认证机构、认证监管等行政执法部门的监督和检查,保证提供 材料真实、执行有机产品标准和有机产品认证实施规则相
2、关要求。6、一年之内未因违反国家农产品、食品安全管理相关法律法规,受到相关行政处罚。7、本单位及其相关方在五年内未因以下情形被撤销有机产品认证证书:(1)提供虚假 信息;(2)使用禁用物质;(3)超范围使用有机认证标志;(4)出现产品质量安全 重大事故。8、本单位及其相关方一年内未因除第7条所列情形之外其它情形被认证机构撤销有机 产品认证证书。9、本单位未列入国家信用信息严重失信主体相关名录。单位名称(盖章):负责人:填表说明1、本表必须真实、准确填写,申请方必须保证内容的真实性,一旦发现内容不 实,将不予受理。2、本表无法人(负责人、内检员)签字和单位盖章无效;本表涂改后无确认章 (签字)无
3、效。3、本表应打印或用黑色钢笔、签字笔填写,字迹工整、清晰;如无某项目内容时 应划斜线表示,若因故无法填写时,应注明原因,否则不予受理。4、本表交付后不再受理补充修改说明材料。5、填报数据一律用阿拉伯数字,文字说明一律用汉字。华兴检验认证有限公司一、认证委托人基本情况1、认证委托人基本情况认证委托人注册地址邮编联系人信息姓名职务邮箱电话手机传真基地负责人姓名职务电话2、有机生产分包方名录(适用时)序号单位名称地址电话联系人分包过程/ 产品3、有机码加贴场所(适用时): 二、生产单元及申请认证产品基本情况1、基本情况调查表养殖模式:天然放养 人工饲养 天然放养+人工饲养申请认证产品细信息基地名称
4、基地地址/ 面积(亩)坐标畜禽名称终产品 名称存栏量产量经度:纬度:经度: 纬度:非申请认证产品和非有机方式养殖产品信息所属基地产品名称 是否按有机平行生产方式生产场所是否分开饲料区域是否 分开有机畜禽能否接 触常规饲料上述养殖场是否为认证委托人自有农场:口是 口否。若否:认证委托人委托上述养殖场有开展有机养殖,是否签订了委托生产协议:口是 口否;被委托方是否具有畜禽养殖资质(动物防疫合格证):是 口否生产基地性质:口农户承包 口租赁 口其他是否是农户组织:口否 是,共户,需填写农户养殖情况调查表养殖场附近是否存在潜在污染源(包括公路、化工厂、垃圾场、工矿区等):口是口否若是,则需说明污染源的
5、具体情况:2、农户养殖情况调查表(适用时)此页可复印使用,须提交所签订的协议书。序号农户地 址动物名称养殖面积 (亩)存栏数量 (头/羽)年出栏量 (头/羽)3、本年度申请认证产品的养殖情况3.1 基本信息畜禽名称养殖场编号养殖模式存栏量年出栏量畜禽引入时间销售时间畜禽的引入口无关(完全自繁)申请认证的 畜禽种类畜禽引入 日龄或月龄引入数量 (头/羽)畜禽出栏 日龄或月龄有机养殖周期 日或月是否引入常规种母畜:口是 口否 口无关;如是,引入的常规种母畜占申请认证的同种成年母畜总量的比例为:%0在引入常规种母畜前是否遇到如下情况:口是 否 口无关;口不可预见的严重自然灾害或人为事故;口养殖场规模
6、大幅度扩大;口养殖场发展新的畜禽品种。如遇到以上情况是否已获得认证机构许可:口是 口否;如是,请另附许可证明。是否引入常规种公畜:口是 口否 口无关;如是,引入常规种公畜时,是否立即按照有机方式饲养:口是 口否;如否,请说明:3饲料基地口无关饲料是否仅来自天然放养:口是 口否;如是,则“3.4饲料”部分不需填写。草场面积:亩;载畜量:只(头)/亩;放养时间:天饲料是否来自自有饲料作物种植基地:口是 口否;如是,基地面积:亩,并请填写有机产品认证植物生产调查表。饲料是否来自本地有合作关系的有机农场:口是 口否;如是,基地面积:亩是否需要外购饲料(含添加剂):口是 口否;3.4饲料口无关畜禽日粮配
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