饮用水卫生专项监督检查情况信息采集表.docx
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1、饮用水卫生专项监督检查情况信息采集表被监督单位(个人):地址:注册地址:一、基本情况法定代表人(负责人):二、检查情况日供水能力吨1.日供水大于等于1000吨是口消毒设施是否合格:是口 否口无消毒设施 口消毒设施运转不正常(或消毒设施未投入使用)口2.自建设施集中式供水学校是口 否口3.自建设施供水农村寄宿制学校是口水源卫生防护是否合格:(包括集中式供水、分散式供水)否口、查处情况1.是否下达监督意见书是口,份数:否口2.是否要求限期整改是口 否口3.是否立案查处是口否口四、信息通报情况1.向供水主管部门通报是口否口2.向教育部门通报是口否口3.向政府报告是口,报告份数: ;否口否口是口检查人
2、:否口检查日期:居民住宅区二次供水储水设备卫生管理情况信息采集表居民住宅区名称:居民住宅区隶属:(XX市XX县(区)XX街道XX居委会/村)居民住宅区地址:本居民住宅区二次供水储水设备管理单位:如没有管理单位,请按照一栋住宅楼1个储水设备的估算标准,估计本居民住宅区内无管 理单位的储水设备数量:个如有管理单位,请对管理单位卫生管理进行监督检查并填写以下内容:管理单位名称:管理单位类别:市政供水公司(集团、水厂等)口物业公司口业主委员会口其他口本居民住宅区内二次供水储水设备数量:其中2012年未按要求进行过清洗消毒的储水设备数量:个查处情况1 .是否下达监督意见书.是否要求限期整改2 .是否立案
3、查处 口 否否否 口 是是是信息通报情况.向供水主管部门通报1 .向教育部门通报.向政府报告口 口口 是是是否否口否口报告份数:注:专项监督检查信息采集对象为有二次供水储备设备(高位、中位、低位水箱和蓄水池)的居民 住宅区,采用无负压供水等无储水设备的二次供水设施不作为本次专项监督检查及信息采集对象。检查人:检查日期:附件3饮用水卫生专项监督检查情况汇总表上报单位:(公章)填表人:联系电话:专项监督检查期间共出动卫生监督员人次,卫生监督协管员人次,出动车辆车次。检查盾况检查单位数不合格单位数查处情况日供水 千吨以 上水厂建集供学 自施式的 有设中水校有自建 设施供 水的农 村寄宿 制供水 管理
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