大病历电子病历模板.pdf
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1、大病历模板门诊病历科别:姓名:1职业:入院日期:_ 记录日期:病史陈述者:可靠程度:小七普外科 床号:性别:民族:住院号:年龄:i患者 ID:婚冠 _籍贯:_-次入院主 诉:现病史:既往史:个人史:婚育史:月经史:家族史:预防接种史不详无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。岀生在广东省,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。已婚,冇有 3 子,配偶及儿子体健。初潮 13 岁,14/28 天,绝经年龄 50 岁,经量一般,无痛经,经期规则。父母已故(死因不祥),否认 类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。签字:与患者的关系:体格检査生命征:体温 36八脉搏次/分 呼80 吸
2、20163/77mmHg一般状况:发育正常,营养良好,痛苦而容,自如表情,自主体位,正常步态,神志淸楚,语态淸晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫嫌。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹 性正常,淋巴结:头部;颈部:胸部:未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳解正常,无耳前痿管,无外耳道分 泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。风外形正常,酥腔未见异常分泌物,鼻旁実区无压痛。口唇 红润,粘膜正常,腮腺
3、导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。胸廓:胸酬正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部:视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常触诊:语濒两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:呈清音肺下界肩胛下角线:右 10 肋间,左 10 肋间移动度:右 6cm,左 6 cm听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,语音传导对称,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触
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