中西医执业中西医结合内科学.ppt
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1、中西医结合内科学主讲:田磊博士学 科 领 航呼吸系统疾病 呼吸系统疾病一、慢性阻塞性肺疾病二、支气管哮喘三、肺炎四、肺结核五、原发性支气管肺癌六、慢性肺源性心脏病七、慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1西医病因、发病机制2临床表现与分级3并发症4实验室检查及其他检查5诊断6西医治疗7中医辨证论治临床表现与分级(一)临床表现1症状(1)慢性咳嗽(2)咳痰(3)气短或呼吸困难(4)喘息、胸闷(5)其他2体征 早期体征可无异常,随疾病进展出现以下体征:(1)视诊:胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽,称为桶状胸。(2)触诊:双侧语颤减弱。(3)叩诊:肺部过清音,心浊音界缩小,肺下
2、界和肝浊音界下降。(4)听诊:两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。分级分级标准0级,高危有罹患COPD的高危因素肺功能的正常范围即,轻度有慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%;FEV180%预计值级,中度有或无慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%;30%FEV180%预计值级,重度有或无慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%;30%FEV150%预计值级,极重度有或无慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%;FEV130%例题下列关于COPD体征的叙述,错误的是A早期常无明显体征B两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音C桶状胸D
3、双侧语颤减弱E常在背部出现固定性啰音【答案】E实验室检查及其他检查(一)肺功能检查 吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)70及FEV180预计值者,可确定为不能完全可逆的气流受限。(二)胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化,以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变,也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高,主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。诊断 任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危险因素的病史,在临床上需要考虑COPD的诊断(见下表)。做出COPD的诊断需要进行肺功能检查,吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC
4、A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等,心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚征象,可做出诊断。1有慢性胸肺疾病史,或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。2出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象,如剑突下明显的收缩期搏动,或三尖瓣区收缩期杂音,P2亢进,胸骨左缘第23肋间收缩期搏动。3右心功能失代偿的表现,如肝肿大压痛,肝颈静脉反流征阳性,踝以上水肿,伴颈静脉怒张。4理化检查(1)X线检查:除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,尚有肺动脉高压和右心室增大的X线征象。(2)心电图检查:右室肥大的心电图改变,肺型P波,右束支传导阻滞及QRS波低电压。在V1、V2甚至
5、V3出现QS波。(3)超声心动图检查:可显示右室内径增大,右室流出道增宽及肺动脉内径增大、在室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高。(4)动脉血气分析:呼吸衰竭时,Pa0250mmHg。辨证分型治法代表方剂痰浊壅肺证健脾益肺,化痰降气 苏子降气汤加减 痰热郁肺证 清肺化痰,降逆平喘 越婢加半夏汤加减 痰蒙神窍证 涤痰开窍,息风止痉 涤痰汤加减,另服安官牛黄丸或至宝丹 阳虚水泛证 温肾健脾,化饮利水 真武汤合五苓散加减(一)急性期(二)缓解期辨证分型治法代表方剂肺肾气虚证 补肺纳肾降气平喘 补肺汤加减 气虚血瘀证 益气活血,止咳化痰 生脉散合血府逐瘀汤加减 慢性呼吸衰竭慢
6、性呼吸衰竭1西医病因、发病机制2中医病因病机3临床表现4实验室检查及其他检查5诊断6西医治疗7中医辨证论治诊断(一)病史有慢性支气管、肺部疾病或其他导致呼吸功能障碍的原发疾病,近期内有促使肺功能恶化的诱因。(二)临床表现有缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征。(三)血气分析 1.型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条 件下PaCO2正常或下降,PaO250mmHg,PaO260mmHg。西医治疗(二)氧疗1.适应证:理论上只要PaO2低于正常就可给予氧疗,慢性呼吸衰竭患者Pa0235,但一般不超过40)吸氧,使氧分压提高到7.98kPa(60mmHg),或动脉血氧饱和度(Sa02)在90以上;型呼衰的患
7、者应给予持续低浓度(0.12秒;QRS形态正常,亦可增宽(室内差异性传导)或未下传;代偿间歇不完全。2.房室交界性早搏:提前出现的QRS波,而其前无相关P波,如有逆行P波,可出现在QRS之前、之中或之后;QRS形态正常,也可因发生差异性传导而增宽;代偿间歇多完全。3.室性早搏:QRS提早出现,宽大、畸形或有切迹,时间达0.12秒;T波亦宽大,其方向与QRS主波方向相反;代偿间歇完全。(三)室性心动过速 3个或以上的室早连发;常没有P波或P波与QRS无固定关系,且P波频率比QRS波频率缓慢;频率多数为每分钟150220次,室律略有不齐;偶有心室夺获或室性融合波。(四)房颤与房扑1.房颤 P波消失
8、,代之以大小不等、形态不同、间隔不 等的f波,频率为350500次/分;QRS波、T波形态为室上性,但QRS可增宽畸形 (室内差异传导);大多数病例,房颤心室率快而不规则,多在每分 钟160180次之间;当心室率极快而无法辨别f波时,主要根据心室 率完全不规则及QRS与T波形状变异诊断。2.房扑 P波消失,代之以连续性锯齿样F波(各波大小、形态相同,频率规则,为250350次/分);QRS波群及T波均呈正常形态,但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群,或伴束支传导阻滞,使其增宽畸形;未经治疗的心房扑动,常呈2:1房室传导。西医治疗(一)心律失常的药物治疗1窦性心动过速 寻找并去除引起窦速的原
9、因;首选受体阻滞剂;不能使用受体阻滞剂时,可选用维拉帕 米或地尔硫卓。2.房室交界性早搏:提前出现的QRS波,而其前无相关P波,如有逆 行P波,可出现在QRS之前、之中或之后;QRS形态正常,也可因发生差异性传导而增宽;代偿间歇多完全。3阵发性室上性心动过速(1)急性发作的处理:颈动脉按摩能使心率突然减慢。终止发作药物治疗可选以下药物:维拉帕米静脉注入。普罗帕酮缓慢静脉推注(如室上速终止则立即停止给药)。腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注。胺碘酮缓慢静脉推注(适用于室上速伴器质性心脏病、心功能不全者)。(2)防止发作:发作频繁者,应首选经导管射频消融术以根除治疗;药物有普罗帕酮,必要时伴以阿替洛尔或
10、美托洛尔;发作不频繁者不必长年服药。4房颤及房扑(1)房颤的治疗:一般将房颤分为3种类型:能够自行终止者为阵发性房颤;不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤;经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。控制心室率:永久性房颤一般需用药物控制心室率。常用药物是地高辛和受体阻滞剂;必要时二药可以合用。上述药物控制不满意者可以换用地尔硫卓或维拉帕米;个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结;慢-快综合征患者需安置起搏器后用药。辨证分型治法代表方剂心神不宁证 镇惊定志,养心安神 安神定志丸加减 气血不足证 补血养心,益气安神 归脾汤加减 阴虚火旺证 滋阴清火,养心安神 天王补心丹加减 气阴两虚证
11、益气养阴,养心安神 生脉散加减 辨证分型治法代表方剂痰火扰心证清热化痰,宁心安神 黄连温胆汤加减 心脉瘀阻证 活血化瘀,理气通络 桃仁红花煎加减 心阳不振证 温补心阳,安神定悸 参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减 续表:缓慢性心律失常慢速心律失常1西医病因2中医病因病机3临床表现4心电图诊断5西医治疗6中医辨证论治心电图诊断(一)窦性心动过缓 窦性心律;心率在4060次/分;常伴有窦性心律不齐,严重过缓时 可产生逸搏。(二)房室传导阻滞1.度房室传导阻滞:窦性P波,每个P波后都有相应的QRS波群;P-R间期延长至0.20秒以上。2.度房室传导阻滞:度型:P-R期逐渐延长;R-R间隔相应地逐渐缩短,
12、直到P波后无QRS波群出现,如此周而复始。度型:P-R间期固定(正常或延长);P波突然不能下传而QRS波脱漏。3.度房室传导阻滞:窦性P波,P-P间隔一般规则;P波与QRS波群无固定关系;心房速率快于心室率;心室率由交界区或心室自主起搏点维持。(三)病态窦房结综合征持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓;发作时可见窦房阻滞或窦性停搏;心动过缓与心动过速交替出现,心动过速可以是阵发性室上速、阵发性房颤与房扑。西医治疗(一)药物治疗1.窦性心动过缓:有症状可用阿托品治疗。2.房室传导阻滞:度房室传导阻滞与度型房室传导阻滞心室率不太慢者,无需接受治疗;度型与度房室传导阻滞如心室率显著缓慢,伴有血流动力
13、学障碍,甚至阿斯综合征发作,应给予治疗:阿托品0.51mg静脉注射;异丙肾上腺素14g/min静脉点滴。3.病态窦房结综合征:酌情应用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率。(二)人工心脏起搏适应证:伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室 传导阻滞。束支一分支水平传导阻滞,间歇发生度型房室传导阻滞,有症状者;在观察过程中虽无症状,但阻滞程度进展、H-V间期100ms者。病窦综合征或房室传导阻滞,心室率经常低于50次/分,有明确的临床症状,或间歇发生心室率40次/分;或虽无症状,但有长达3秒的R-R间隔。由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢,心率或R-R间隔达到上述标准,伴有明确症状者。有窦房结功
14、能障碍和/或房室传导阻滞的患者,因其他情况必须采用具有减慢心率作用的药物治疗时,为保证适当的心室率,应植入起搏器。辨证分型治法代表方剂心阳不足证温补心阳,通脉定悸 人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减 心肾阳虚证 温补心肾,温阳利水 参附汤合真武汤加减。气阴两虚证 益气养阴,养心通脉 炙甘草汤加减 辨证分型治法代表方剂痰浊阻滞证理气化痰,宁心通脉 涤痰汤加减 心脉痹阻证 活血化瘀,理气通络 血府逐瘀汤加减 续表:心脏性猝死心脏性猝死1定义和病因2临床表现3心电图检查4诊断5西医治疗6中医辨证论治7预防诊断诊断要点:意识突然丧失;大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失。具有上述两点即可做出临床诊断,应立
15、即进行心肺复苏。由于心音常因受到抢救时外界环境影响,故听诊不如摸大动脉可靠。西医治疗(一)基础心肺复苏主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压,简称ABC(airway,circulation breathing)。1.开通气道2.人工呼吸:首先进行两次人工呼吸,每次持续吹气时间在1秒以上,保证足够的潮气量使胸廓起伏。两次人工通气后应立即胸外按压。人工呼吸一般选择口对口,若病人牙关紧闭,则可改为口对鼻呼吸。无论是单人还是双人进行心肺复苏时,按压和吹气比例是30:2。3.胸外按压:是建立人工循环的主要方法。胸外按压时,病人应置于水平位,头部不应高于心脏水平。患者应仰卧于硬板床或地上。术者宜跪
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