正畸知情同意书.pdf
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1、正正畸畸知知情情同同意意书书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1正畸治疗知情同意书正畸治疗知情同意书尊敬的:感谢您对我院的信任!为了更好的为您服务,让您得到有效的治疗及护理,同时也为了保障您的权益,请您仔细阅读并完全理解以下内容:一、基本情况一、基本情况姓名:性别:年龄:联系电话:诊疗方案:为保证治疗效果,需拔除共 颗。二、内二、内 容容1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反(地包天)、牙间隙过宽、深覆盖(暴牙)、双颌前突等各种错牙合畸形。2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要 1 年
2、左右,恒牙期治疗需要 2 年左右,疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正,正畸治疗前医生会根据您牙齿的情况,决定是否拔除少量牙齿。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物,任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。4.您需要充分配合,遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下:1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同,请您按预约时间定期复诊。若长期不复诊,牙齿将不会移动或出现异常移动,不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,我们将视为您主动放弃治疗,所
3、收费用将不予退还,因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等,将由您自行负责。2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗,所有费用将重新收取。3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置,如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。应按医生指导正确使用,防止受到损伤。4)如果您不能配合治疗,经常损坏矫治器或口腔卫生差,我们有权终止对您的治疗。5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物,大块食物及较硬的水果须切成小块后食用,否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程,重新粘结或制作矫治器需要另外收费。6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生,每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎
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