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1、(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760 1 病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment(PG-SGA)PG-SGA 评分工作表 工作表-1 体重丢失的评分 评分使用 1 月体重数据,若无此数据则使用 6 月体重数据.使用以下分数积分,若过去 2 周内有体重丢失则额外增加 1 分.1 月内体重丢失 分数 6 月内体重丢失 10%或更大 4 20%或更大 59.9%3 1019.9%34.9%2 69.9%22.9%1 25.9%01.9%0 01.9%评分(Box 1)工作表
2、-2 疾病和年龄的评分标准 评分(Box 5)工作表-3 代谢应激状态的评分 应激状态 无(0)轻度(1)中度(2)高度(3)发热 无 37.238.3 38.338.8 38.8 发热持续时间 无 72hrs 糖皮质激素用量(强的松/d)无 5%(或 6月10%)或 不稳定或不增加 营养摄入 无不足或 近期明显改善 确切的摄入减少 严重摄入不足 营养相关的症状 无或近期明显改善 摄入充分 存在营养相关的症状 Box 3 存在营养相关的症状 Box 3 功能 无不足或 近期明显改善 中度功能减退或近期加重Box 4 严重功能减退或近期明显加重Box 4 体格检查 无消耗或慢性消耗但近期有临床改
3、善 轻中度皮下脂肪和肌肉消耗 明显营养不良体征 如严重的皮下组织消耗、水肿(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760 3 病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment(PG-SGA)PG-SGA 病史问卷表 PG-SGA 设计中的 Box 14 由病人来完成,其中 Box 1 和 3 的积分为每项得分的累加,Box 2 和 4 的积分基于病人核查所得的最高分.1.体重(见工作表 1)我现在的体重是 公斤 我的身高是 米 1 个月前我的体重是 公斤 6 个月前我的体重是 公斤 最近
4、 2 周内我的体重:下降(1)无改变(0)增加(0)Box 1 评分:2.膳食摄入(饭量)与我的正常饮食相比,上个月的饭量:无改变(0)大于平常(0)小于平常(1)我现在进食:普食但少于正常饭量(1)固体食物很少(2)流食(3)仅为营养添加剂(4)各种食物都很少(5)仅依赖管饲或静脉营养(6)Box 2 评分:3.症状 最近 2 周我存在以下问题影响我的饭量:没有饮食问题(0)无食欲,不想吃饭(3)恶心(1)呕吐(3)便秘(1)腹泻(3)口腔疼痛(2)口腔干燥(1)味觉异常或无(1)食物气味干扰(1)吞咽障碍(2)早饱(1)疼痛;部位?(3)其他*(1)*例如:情绪低落,金钱或牙齿问题 Box
5、 3 评分:4.活动和功能 上个月我的总体活动情况是:正常,无限制(0)与平常相比稍差,但尚能正常活动(1)多数事情不能胜任,但卧床或坐着的时间不超过 12 小时心(2)活动很少,一天多数时间卧床或坐着(3)卧床不起,很少下床(3)Box 4 评分:Box 14 的合计评分(A):(WORD)-生产企业质量管理制度范本 760 4 病人姓名:年龄:住院号:临床医生签名 记录日期:5.疾病及其与营养需求的关系(见工作表 2)所有相关诊断(详细说明):原发疾病分期:其他 年龄 评分(B):6.代谢需要量(见工作表 3)评分(C):7.体格检查(见工作表 4)评分(D):总体评量(见工作表2)A 级 营养良好 B 级 中度或可疑营养不良 C 级 严重营养不良 PG-SGA 总评分 评分 A+B+C+D 营养支持的推荐方案 根据 PG-SGA 总评分确定相应的营养干预措施,其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。0-1 此时无需干预,常规定期进行营养状况评分 2-3 有营养师、护士或临床医生对病人及家属的教育指导,并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预 4-8 需要营养干预及针对症状的治疗手段 9 迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持 青年人首先要树雄心,立大志,其次就要决心作一个有用的人才
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