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1、 坠床/跌倒处置报告制度、流程 压疮预防的护理措施 跌倒/坠床的防范与评估o目的 防范与减少患者跌倒、坠床及其他意外事件发生,保障患者诊疗过程安全,减少意外发生。防范患者跌倒防范患者跌倒/坠床的防范措施坠床的防范措施1、一般措施:、一般措施:加强巡视,及时发现并满足患者需要。固定好床、轮椅、便椅的轮子;帮助患者选择合适的运动方式;指导患者正确用药,告知用药后的反应。2、环境预防:、环境预防:提供足够灯光、将物品置于患者易取处、保持病房地面清洁干燥、清除病房及床旁走道障碍物,加床护栏。3、健康教育:、健康教育:着合适的鞋及衣裤、患者活动时有人陪伴、指导床上使用便器方法、指导患者渐进下床。对高危坠
2、床及跌倒患者,护士完成相应的预防措施,给予住院病人安全告知书并让患者或家属签字认可。(4)当患者感头晕、不适等,应卧床休息(5)当需要任何协助而无家属在旁,请立即呼叫护士(6)发现地面有水渍,请告诉工作人员,并避免在有水渍处行走,以防不慎跌倒;(7)物品尽量收于柜内,以保持走道宽敞;(8)床边护栏支起时请勿翻越;必要时医护人员要实施适当的身体约束;预防坠床或跌倒保护性措施预防坠床或跌倒保护性措施(9)避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的衣裤;(10)当患者在行走中出现头晕,应及时扶物站立或蹲下,以防跌倒。患者坠床患者坠床/跌倒报告、处置制度跌倒报告、处置制度1、患者入院后按要求进行相应评估,对达
3、到高危评分的患者做好告知、床旁警示及采取各项防范措施。2、一旦患者不慎坠床或跌倒时,护士应立刻到患者身边,通知医生一起查看病人情况,配合医生采取必要的急救措施,及时通知护士长。压疮的预防措施压疮的预防措施一、保护皮肤,避免局部长期受压:建立翻身卡,鼓励和协助患者Q2h翻身;保护骨隆突处和支持身体空隙处;避免患者翻身、搬运时拖、拉、推,防止皮肤损伤;对长期卧床患者,床头抬高30,以减少剪切力的发生,对使用石膏、夹板、牵引的患者衬垫应平整、松软。二、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激:及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物,避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤,保持床单位整洁、干燥、平整。三、促
4、进皮肤血液循环:可采用温水浴和适当按摩,应避免对骨骼隆起处皮肤和 已发红皮肤按摩,以免加重皮肤损伤压疮的诊疗与护理规范一、护理评估1、期压疮 局部皮肤血流受阻,出现红、仲、热、痛、麻、木、硬结,指压后不退色的红斑,若连续受压后当压力除后可出现局部反应性毛细血管充血,但是15min后消退,不应判为期压疮。3 期压疮 表皮、真皮完全受损,深达皮下组织,但未及肌肉、骨骼,基底无痛感。在身体不同部位其深度也不同,耳部、枕部、踝部、胫前、足部由于无脂肪包裹,期压疮可能很表浅。而脂肪厚的部位如臀部则可能非常深仍不见肌肉、骨骼。4 期压疮 穿透皮下组织、筋膜、深达肌肉、骨头,可有黑色或黄色腐肉、黑且硬的黑痂
5、、坏死组织,伤口常常伴有潜行、窦道、腔隙,基底无痛感。胫前、足部、由于无脂肪包裹,常常即使溃疡表浅也会累及肌肉、肌腱,也应判为期压疮。二、护理措施二、护理措施 局部治疗为主,辅以全身治疗o局部治疗护理局部治疗护理期 去除危险因素 避免褥疮的进展 减压(全身和局部)、翻身、侧卧30度、使用气垫床、垫枕,保持床单元的清洁、干燥、平整、无碎屑、无异物(电极线、针头、各种小帽等),避免剪切力、摩擦力,身体、肢体处于功能舒适体位,对发红皮肤不进行局部按摩。使用新型敷料(透明膜、水胶体、赛肤润等)o期 保护创面 预防感染 继续期护理,其次保护受损皮肤,避免破溃。小水疱防破裂,纱布保护,让其自行吸收,大水疱无菌操作下用注射器抽出疱内渗液,不剪去疱皮,无菌纱布加压包扎。已破溃消毒创面后包扎。也可使用新型敷料(水胶体、泡沫敷料等)o 控制感染 去除坏死组织和促进肉芽组织生长 继续期护理,可进行去除坏死组织和腐肉的小清创,伤口护理。也可使用自动清创的新型敷料。o 控制感染 去除坏死组织和促进肉芽组织生长继续期护理,外科会诊,外科的清创去除黑痂、坏死组织腐肉,术口护理。o全身治疗全身治疗 治疗原发病,增加营养(肠内、肠外),给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素、微量元素的摄入,全身抗感染预防败血症,心理护理,全身的主动运动。
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