胆道疾病护理参考.pptx
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1、案例一:张女士,50岁,右上腹绞痛发热1周,伴巩膜黄染3天。1周前进食油腻食物后,突发右上腹绞痛伴恶心、呕吐、发热,给予抗炎治疗后缓解。3天来,渐出现巩膜黄染、纳差而入院。体格检查:T37.2,P80次/分,T20次/分,BP140/86mmHg(18.6/11.5kpa),体胖,表情平静,神志清楚,查体合作。巩膜轻度黄蓉。心肺无异常。腹平软,无压痛,Murphy征阴性,肝区轻微叩击痛。未触及腹部包块。B超:胆囊10cm5cm,其内可见多个强回声光点,随体位变化移动,胆总管上断直径1.2cm,肝内胆管轻度扩张。第1页/共112页情境一:地点:病房。病人入院后,一般情况尚可,右上腹轻度疼痛,体温
2、降至37.2。因病人入院B超检查提示胆总管扩张,为查明有无胆总管结石,医生预约了静脉胆囊造影检查。护士通知病人。病人:护士,为什么要做这项检查?护士:情境二:病人行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术后,见习护士询问有关T管引流护理问题见习护士:老师,T管引流有什么作用:护理应注意哪些问题?情境三:病人治愈出院,护士通知病人出院病人:护士,感谢你对我的照料,不知出院后我该注意些什么?第2页/共112页案例二:情境一:位置住院处或病房走廊,接诊首次入院病人可阅读病史:病人女性,65岁,中上腹隐痛不适3天,伴胸骨后疼痛12小时,询问病史,病人发病当晚进食油炸食物,餐后感到腹胀不适,次日症状未减轻,
3、也未引起重视,第3天,出现胸骨后疼痛,胸闷不适,伴低热37.8,恶心、呕吐,无腹泻。否认糖尿病、高血压、胃病史。体格检查:37.5,HR90,R18,BP18/9.3病人:护士,门诊医生让我到这儿住院治疗,我住哪儿呀,我的病严重吗?护士:病人日常生活规律,特别是饮食习惯询问病人疼痛的性质、规律及放射性。询问病人有无胸闷、呼吸困难、头晕等不适。体格检查:murphys征、肌紧张等。第3页/共112页提示进一步做B超等常规检查。病人:我得的是胆囊炎,怎么老是胸口痛,还总是胸闷、心慌的?对不起,我向医生汇报后,让医生给你答复。情境二:病人入院治疗后第6天,自觉症状明显好转,右上腹轻度疼痛,体温降至3
4、7.1。因病人此次入院B超曾提示胆总管扩张、为查明有无胆总管结石,医生预约了EPCP(内窥镜逆行胰胆管造影术检查,护士通知病人病人:护士,我的病情已好转,怎么还要做检查第4页/共112页情境三:病人治愈出院,护士送病人出院病人:护士,感谢你近期对我照料,没想到吃一个油饼引起一场大病,你说我以后吃点什么好呢?第5页/共112页解剖结构肝内毛细胆管肝内左右肝管肝外左右肝管肝总管+胆囊管-胆总管-十二直肠大乳头(Oddi括约肌)胆总管:0.6 0.8 cm胆囊:囊性器官,梨形,薄壁囊状,附贴于肝的脏面的胆囊窝内,分为底、体、颈:胆囊底:右锁骨中线与右肋弓交点下方,胆囊炎时明显压痛Calot三角第6页
5、/共112页第7页/共112页肝内胆道系统第8页/共112页胆囊管胆囊管.肝总管肝总管.肝下缘肝下缘胆胆囊囊动动脉脉.肝肝右右动动脉脉.副副右右肝管穿过肝管穿过极易发生误伤的区域极易发生误伤的区域胆囊三角(Calot三角)第9页/共112页第10页/共112页 生理功能 胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能空腹时,由于Oddi括约肌收缩,肝细胞分泌的胆汁经肝左管、肝右管、胆囊管流入胆囊储存和浓缩进食后,胆囊收缩,Oddi括约肌舒张,胆囊内的胆汁经胆囊管与肝细胞分泌的胆汁由胆总管流入十二指肠。第11页/共112页胆汁的生理功能 胆汁是由肝细胞分泌的,成人每日约分泌8001000ml。胆汁
6、是有苦味的液体,肝胆汁为金黄色,呈弱碱性(pH约为7.4)。胆汁中97是水、其他有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子。乳化脂肪 胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等都可作为乳化剂,降低脂肪的表面张力,使脂肪乳化成微滴,增加脂肪酶与脂肪的接触面积,加速脂肪的分解;协助脂溶性维生素吸收 对脂溶性维生素(A、D、E、K)的吸收也有促进作用 胆盐能抑制病菌、毒素刺激肠蠕动中和胃酸(胆汁是中性或弱碱性)第12页/共112页胆囊的生理功能浓缩、贮存胆汁排出胆汁分泌功能;粘蛋白,有 润滑和保护胆囊粘膜的 作用第13页/共112页胆道先天性畸形胆道闭锁,先天性胆管扩张症胆石
7、病胆囊结石,胆总管结石,肝内胆管结石胆道感染急性胆囊炎,慢性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎胆道寄生虫胆道蛔虫胆道肿瘤胆囊息肉样变,胆囊癌,胆管癌胆道疾病第14页/共112页一、胆道的特殊检查与护理B超 胆道疾病检查的首选方法。由于进饮食后胆囊排空及肠内积气,影响观察,故检查前应禁食12小时,禁水4小时。X线胆道造影检查手术中胆管造影和手术后经T管胆管造影经皮肝穿刺胆道造影(PTC):适应症;并发症;护理经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)CT胆道镜检查磁共振成像或磁共振胆胰管成像 第15页/共112页术中胆道造影第16页/共112页经皮肝穿刺胆道造影及引流术 第17页/共112页经皮肝穿刺胆道造
8、影(PTC)一种顺行性胆道直接造影方法。适应症:有助于胆道疾病,特别是阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断。优点:本法操作简单,成功率高,有胆管扩张者更易成功。缺点:但PTC是损伤性检查技术,有可能会出现胆漏、出血、急性胆管炎等并发症护理:术前应检查凝血功能及注射维生素K 23天,必要时应用抗生素。2-3天常规行碘过敏试验,并作好造影后即刻剖腹探查的各种准备工作,以备及时处理胆汁性腹膜炎、出血等紧急并发症。造影后应卧床休息,定时测BP、P,注意有无内出血及胆漏发生。第18页/共112页PTCD(经皮肝穿刺置管引流术)是在PTC的基础上,借助导丝向扩张的肝内胆管置入导管以行胆道减压并引流胆道,既可达到诊断
9、的目的,又可术前减黄,对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作为治疗措施。第19页/共112页经内镜逆行胰胆管造影第20页/共112页ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)经内镜逆行胰胆管造影在十二指肠镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术 本法可观察十二指肠有无占位性病变,显示梗阻的部位和原因,并可进行活检。在ERCP的基础上,可进行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等介入治疗由于不用开刀、创伤小,住院时间也大大缩短,深受患者欢迎。少数病人检查后可诱发胆管炎和胰腺炎,术后应密切观
10、察有无腹痛、发热、腹膜刺激征及淀粉酶升高等现象,及时采取应对措施。第21页/共112页第22页/共112页二、胆石病与胆道感染病人的护理 胆固醇结石(代谢异常 胆囊中)胆色素结石(胆道感染 胆管中)混合性结石胆胆石石的的种种类类第23页/共112页第24页/共112页胆色素结石是指胆红素钙结石和黑色素结石而言。胆红素钙结石其主要成分除胆红素外,尚含有少量钙盐和有机物(细菌、虫卵或上皮细胞)。结石可存在胆总管内,亦可遍布于肝内外胆管系统,但很少在胆囊内发生。其特点是:结石是泥沙状或块状,有些大的结石其形状可与扩张的胆管相一致。结石大多呈棕黄色或棕黑色,疏松易碎。结石的发生与饮食结构、卫生习惯、胆
11、道感染、胆道蛔虫有密切关系。青壮年中发病率较高,有些临床症状常可追溯至童年期。疾病呈慢性进行性,严重危害广大劳动人民的身体健康。胆固醇结石:以含胆固醇为主,结石呈黄 色或淡黄色,表面光滑或呈细颗粒状,质硬,剖面有放射状线纹。单发大结石呈椭圆形,多发结石呈粒状。这种结石多发于胆囊内。胆固醇结石是胆结石常见的类型之一。第25页/共112页胆囊结石第26页/共112页胆道炎症与胆石病的因果关系胆道结石胆道结石 细菌入侵繁殖细菌入侵繁殖 胆汁淤积胆汁淤积胆道炎症胆道炎症胆胆道道蛔蛔虫虫第27页/共112页胆囊炎胆囊炎胆管炎胆管炎急性胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急
12、性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆道感染胆道感染的的病理类型病理类型急性胆管炎急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎癌变癌变第28页/共112页v胆管的血供第29页/共112页急性单纯性胆囊炎:胆囊管梗阻,胆囊肿大,粘膜充血水肿,渗出增多急性化脓性胆囊炎:梗阻未解除,病变波及胆囊壁全层,囊壁增厚,血管扩张,脓性渗出液急性坏疽性胆囊炎;胆囊梗阻未解除,压力继续高,血供障碍,缺血坏疽;胆囊穿孔:坏疽胆囊常穿孔急急性性胆胆囊囊炎炎第30页/共112页慢性胆囊炎:反复发作,胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化、胆囊粘膜消失,甚至萎缩第31页/共112页护理评估胆囊结
13、石与胆囊炎健康史健康史身体状况身体状况实验室及其他检查实验室及其他检查治疗与效果治疗与效果第32页/共112页 胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现约20%40%的胆囊结石病人终生无症状,而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现,称为静止性胆囊结石。急性胆囊炎病人约95%有胆囊结石,主要表现是:胆绞痛:恶心、呕吐 发热;病程早期可出现Murphy征阳性,有时可触及肿大的胆囊;并发症:急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致腹膜炎,脓性胆汁进入胆管、胰管,可致急性胆管炎和急性胰腺炎发生。第33页/共112页临临 床床 表表 现现右上腹疼痛(胆绞痛)向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 无黄疸vMirizzi综合征:第
14、34页/共112页Mirizzi综合征:较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部,尤其胆囊管与胆总管平行时,可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,表现为反复发作的胆囊炎胆管炎阻塞性黄疸。第35页/共112页右上腹压痛Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊腹膜刺激征:压痛、反跳痛、肌紧张临临 床床 表表 现现第36页/共112页第37页/共112页急性胆囊炎伴胆囊结石辅助检查 实验室检查;影像学检查处理原则:最终需手术治疗争取胆囊切除手术如果情况不允许,胆囊造口术,3个月后病情稳定后再行胆囊切除术第38页/共112页胆囊结石、急性胆囊炎的治疗手术治疗胆囊切除术(或同时行胆总管探查、T型管引流术)经腹切口
15、胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术:3个月后再行胆囊切除术。非手术治疗禁食、胃肠减压补液、记录出入量控制感染解痉止痛中药溶石疗法第39页/共112页手术治疗手术时机的选择:急诊手术适应症发病在48-72小时以内者经非手术治疗无效且病情持续加重者。合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症者。其余病人可根据病人具体情况择期手术第40页/共112页手术方式的选择 胆囊切除术:根据病情首选腹腔镜 下胆囊切除术或开腹 胆囊造口术:目的是减压和引流胆 汁 第41页/共112页腹腔镜胆囊切除术(LC)优点:优点:创伤小,痛苦轻,干扰少,恢复创伤小,痛苦轻,干扰少,恢
16、复 快,住院短,瘢痕小。快,住院短,瘢痕小。禁忌:禁忌:胆囊癌变胆囊癌变合并原发性胆管结石、胆管狭窄合并原发性胆管结石、胆管狭窄腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔广泛粘连腹腔广泛粘连合并妊娠合并妊娠出血倾向,凝血功能障碍出血倾向,凝血功能障碍严重心肺功能障碍,不能耐受全麻严重心肺功能障碍,不能耐受全麻第42页/共112页第43页/共112页第44页/共112页胆囊造口术:目的是减压和引流胆汁。主要用于 年老体弱、合并严重心、肺、肾等内脏器官功能障碍不能耐受手术的病人,局部炎症水肿、粘连严重导致局部解剖不清者。待病情稳定、局部炎症消退后再根据情况决定是否行择期手术治疗。第45页/共
17、112页在非手术治疗期间若病情加重或在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应及时手术治疗。应及时手术治疗。非手术治疗适用于:诊断明确、病情较轻的急性胆囊炎病人。老年人或伴有严重心血管疾病不能耐受手术的病人,在非手术治疗的基础上积极治疗各种合并症,待病人一般情况好转后再考虑择期手术治疗。作为手术前准备的一部分实施:禁食、胃肠减压补液、记录出入量控制感染解痉止痛中药溶石疗法 第46页/共112页慢性胆囊炎1.病因 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果,约70%95%的病人合并胆囊结石。2.临床表现 常不典型,多数病人有胆绞痛病史,尔后有厌油脂食、腹胀、
18、嗳气等消化道症状,出现右上腹部和肩背部隐痛。体格检查时右上腹胆囊区有轻度压痛或不适感。3.辅助检查 B超检查可显示胆囊缩小,胆囊壁增厚。4.治疗要点 对伴有胆石者均应行胆囊切除术。对未伴结石、症状较轻、影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者,手术治疗应慎重,特别是年轻女性病人,可先行消炎利胆等非手术治疗。对年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗。第47页/共112页胆管结石与胆管炎胆管梗阻继发感染肝细胞损害、肝脓肿,胆汁性肝硬化急、慢性胰腺炎癌变第48页/共112页胆管结石、胆管炎的临床表现肝外胆管结石引起胆道感染:Charcot三联症腹痛:剑突下或右上腹部,呈阵发性、刀割样绞痛,或持续
19、性疼痛伴阵发性加剧,可向右肩背部放射,伴有恶心、呕吐。寒颤、高热:呈驰张热。黄疸:多呈间歇性和波动性变化。体检:压痛;腹膜刺激征、肝区扣痛;胆囊肿大、触痛第49页/共112页肝外胆管结石并发症可并发胆源性肝脓肿胆道出血胆源性胰腺炎感染反复发作可导致胆汁性肝硬化第50页/共112页肝内胆管结石与胆管炎肝内胆管结石左叶多于右叶,因存在于肝内的部位不同,其临床表现各异。一般病人的临床表现不如肝外胆管结石那样典型和严重。肝内胆管结石平时可无症状或只有肝区不适和轻微疼痛,常无明显胆绞痛和黄疸。如合并感染时则出现寒颤、高热、轻度黄疸,甚至休克,称为急性梗阻性化脓性肝胆管炎。并发症:胆源性肝脓肿 胆管支气管
20、瘘 晚期发生胆汁性肝硬变,引起门静脉高压症。第51页/共112页 肝外胆管结石:手术治疗为主 胆总管切开取石加T形管引流;胆肠吻合术;Oddi括约肌成形术;经内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石的治疗应采取以手术方法为主的综合治疗。合并感染时,应给予足量有效的抗生素,加强支持治疗,维持水、电解质及酸碱平衡。手术方法有:高位胆管切开及取石;胆肠内引流;对反复感染,引起肝局部纤维化、萎缩和丧失功能者,可切除病变的肝叶;术后有时出现残余结石,可在窦道形成后拔除T管,经其窦道插入纤维胆道镜取石。第52页/共112页第53页/共112页第54页/共112页诊断要点临床表现:胆绞痛病史辅助检查:实验室检查
21、影像学检查第55页/共112页诊断肝外胆管结石:胆绞痛,典型的Charcot 三联症,影像学检查肝内胆管结石:反复腹痛、寒战、高热进行影像学检查第56页/共112页急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)病因:胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄雷诺(Reynolds)五联症:腹痛寒战、高热黄疸中毒性休克意识障碍(中枢神经系统抑制)第57页/共112页诊断要点病史典型Reynolds五联症辅助检查:影像学检查:B超为主 实验室检查第58页/共112页AOSC处理原则AOSC:抗休克,积极准备手术,切开胆总管,解除梗阻,引流胆汁非手术治疗禁食、胃肠减压及解痉止痛;抗休克;抗感染;吸氧、降温、支持治疗、非手术方
22、法胆管穿刺置管引流手术治疗:胆总管切开减压、取石、T形管引流第59页/共112页三、胆道蛔虫病突发上腹剑突下钻顶样绞痛持续时间很短,发作有间歇期特征:症状严重而体征轻微(不一致)第60页/共112页胆道蛔虫病治疗非手术治疗为主:解痉止痛:阿托品,654-2,必要时哌替定利胆驱虫:将食醋、30硫酸镁或氧气经胃管注入驱虫的作用中西医结合治疗:口服重要方剂乌梅汤、针刺穴位缓解期驱回灵、驱虫净、左旋咪唑,驱虫后继续服用消炎利胆药2周,以排出虫体或虫卵,防止结石形成.睡前或空腹服用最好控制感染:足量抗菌药,预防和控制感染ERCP取虫第61页/共112页手术治疗 非手术治疗无效或出现严重并发症考虑第62页
23、/共112页非手术治疗的护理加强心理护理。注意生命体征及神志变化,胆道感染时,体温升高,呼吸、脉搏增快;如果血压下降,神志改变,说明病情危重,可能有休克发生。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的时间,注意黄疸及腹膜刺激征的变化,观察有无胰腺炎、腹膜炎、急性重症胆管炎的发生。及时了解实验室检查结果。准确记录24h出入液量。给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食,肝功能较好者可给富含蛋白质饮食。对病情较重的急性腹痛,或有恶心呕吐者,应暂禁饮食,注意静脉补液,防止水、电解质及酸碱平衡紊乱。第63页/共112页注意卧床休息,根据病情选择舒适的体位,有腹膜炎者宜取半卧位积极保肝,提高手术耐受力。按医嘱使用
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