糖尿病肾病分析.pptx
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1、概概 述述糖尿病肾病糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症,一种以指糖尿病性肾小球硬化症,一种以血管损害血管损害为主的肾小球病变。为主的肾小球病变。糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一。糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一。其临床发病率在其临床发病率在1 1型糖尿病约型糖尿病约3535,2 2型糖尿病约型糖尿病约2525,约,约5 51515为为ESRDESRD。积极控制血糖和及早治疗肾损害是改善预后的关键。积极控制血糖和及早治疗肾损害是改善预后的关键。第1页/共57页1 1型和型和2 2型型DNDN的发病率及的发病率及DNDN出现的时间有明显不同。出现的时间有明显不同。1 1型在型在3030年内发生年
2、内发生DNDN的累积的累积率可高达率可高达4040,而,而2 2型在发生型在发生DMDM后后1010年内出现微量蛋白尿则在年内出现微量蛋白尿则在20202525左右。左右。由于由于DMDM中中2 2型人数占了型人数占了9090,故,故2 2型型DMDM所致的所致的DNDN在绝对人数上要远远超过在绝对人数上要远远超过1 1型型DMDM,且该趋势还在上升。,且该趋势还在上升。DNDN依据其不同病变阶段分别属于中医的依据其不同病变阶段分别属于中医的“消渴消渴”、“水肿水肿”、“关格关格”等范畴。等范畴。第2页/共57页病因和发病机制病因和发病机制(一)(一)高血糖高血糖(二)(二)肾脏血流动力学改变
3、肾脏血流动力学改变(三)(三)生长因子和细胞因子的作用生长因子和细胞因子的作用(四)(四)遗传因素遗传因素第3页/共57页糖尿病肾脏损害的发展过程第4页/共57页 糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变 弥漫性病变弥漫性病变 毛细血管基底膜增多毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜系膜区大量基底膜物质沉积。物质沉积。结节性病变结节性病变 基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失,形成直径闭塞、消失,形成直径2020200NM200NM的致密样结的致密样结节节 渗出性病变渗出性病变 通常由均质嗜酸性或有空泡的圆形或新通常由均质
4、嗜酸性或有空泡的圆形或新月形沉积物组成,多见于严重的结节型和弥漫月形沉积物组成,多见于严重的结节型和弥漫型肾损害的患者。型肾损害的患者。第5页/共57页临床表现临床表现MogensenMogensen根据糖尿病患者根据糖尿病患者肾功能和结构病变肾功能和结构病变的的演进及临床表现,将糖尿病肾损害分成演进及临床表现,将糖尿病肾损害分成5 5期期期期:肾小球肥大高功能期肾小球肥大高功能期主要表现为肾脏和肾小球体积增大,肾小球滤主要表现为肾脏和肾小球体积增大,肾小球滤过率增高,过率增高,IDDMIDDM早期肾小球滤过率平均增加早期肾小球滤过率平均增加20204040,用胰岛素控制后几周到几个月可降,用
5、胰岛素控制后几周到几个月可降至正常。至正常。这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切相关。相关。第6页/共57页期:无临床症状肾损害期期:无临床症状肾损害期。此期最早出现于糖尿病发病此期最早出现于糖尿病发病2 2年后,有些患者可以长期维持在这一期。年后,有些患者可以长期维持在这一期。肾损害主要表现在肾小球病变,但未引起肾功能下降。肾损害主要表现在肾小球病变,但未引起肾功能下降。通常情况下无蛋白尿及高血压。通常情况下无蛋白尿及高血压。这一期这一期GFRGFR明显增高,明显增高,GFRGFR增高程度与肾容积增大成正比。增高程度与肾容积增大成正比。第7页/共5
6、7页期:糖尿病肾病高危期期:糖尿病肾病高危期 一般出现在糖尿病发病一般出现在糖尿病发病10101515年后,微量白蛋白逐年增加,但是年后,微量白蛋白逐年增加,但是GFRGFR仍增高,仍增高,是预测糖尿病患者发展成临床肾脏病的标记。是预测糖尿病患者发展成临床肾脏病的标记。这一期的患者发展成肾衰的危险性较大,预后也较差。这一期的患者发展成肾衰的危险性较大,预后也较差。第8页/共57页期:显性蛋白尿肾病期期:显性蛋白尿肾病期这期患者临床症状很明显,这期患者临床症状很明显,4040的糖尿病患者在的糖尿病患者在15152525年后发展成这一期。年后发展成这一期。这一期的特点是大量白蛋白尿,这一期的特点是
7、大量白蛋白尿,UAE200 g/minUAE200 g/min或持续尿蛋白每日或持续尿蛋白每日0.5g0.5g,为非,为非选择性蛋白尿。选择性蛋白尿。多数患者具有高血压,尿白蛋白排泄量多数患者具有高血压,尿白蛋白排泄量500mg/d500mg/d是晚期肾小球硬化的表现。是晚期肾小球硬化的表现。第9页/共57页期:肾功能衰竭期期:肾功能衰竭期糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病,由于肾小球基底膜广泛增厚,肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废,肾脏滤过功能进行性下降,导致肾功能衰竭,最后病人的GFR多10mL/min,SCr和BUN增高,伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。病人
8、普遍有氮质血症引起的胃肠反应,如食欲减退、恶心呕吐,并可继发贫血和严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦,还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。这些严重的合并症常是糖尿病肾病尿毒症病人致死的原因。第10页/共57页表 糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFRGFR UAEUAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽,GBMGBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-)(-)或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+)(+)上述病变更重 大量蛋白尿 部分
9、肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR:GFR:肾小球滤过率;UAEUAE:尿白蛋白排泄率;GBMGBM:肾小球基底膜第11页/共57页实验室检查实验室检查(一)早期(一)早期DNDN诊断诊断 尿白蛋白排出率持续高于尿白蛋白排出率持续高于2020200ug/min200ug/min或相当于或相当于30mg/24h30mg/24h。(二)临床期糖尿病肾病期(二)临床期糖尿病肾病期 这一期的特点是大量白蛋白尿,这一期的特点是大量白蛋白尿,UAEDUAED200ug/min200ug/min或持续尿蛋白每日或持续尿蛋白每日0.5g0.5g,为,为非选择性蛋白尿,非
10、选择性蛋白尿,GFRGFR开始下降,平均每月下降开始下降,平均每月下降1ml/min1ml/min。第12页/共57页(三)肾功能衰竭(三)肾功能衰竭DNDN诊断诊断 GFR GFR不断下降,多不断下降,多10ml/min10ml/min,BUNBUN和和ScrScr伴严重高血压、低蛋白血症、伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。水肿以及尿毒症症状。(四)尿常规检查(四)尿常规检查 主要为蛋白尿,为大、中分子蛋白尿,如有合并尿路感染或肾乳头坏死,主要为蛋白尿,为大、中分子蛋白尿,如有合并尿路感染或肾乳头坏死,则可有较多白细胞和镜下血尿。则可有较多白细胞和镜下血尿。第13页/共57页诊断
11、诊断1 1.糖尿病患者有持续性蛋白尿(多次尿蛋白定量糖尿病患者有持续性蛋白尿(多次尿蛋白定量0.5g/24h0.5g/24h,临床尿蛋白定性阳性)。,临床尿蛋白定性阳性)。2 2.尿蛋白排出量介于正常人和临床糖尿病肾病之间者称为尿蛋白排出量介于正常人和临床糖尿病肾病之间者称为早期早期糖尿病肾病,患者的尿糖尿病肾病,患者的尿蛋白定量为蛋白定量为0.150.150.5g/24h0.5g/24h,尿白蛋白排出率为,尿白蛋白排出率为1515200ug/min200ug/min。3 3.诊断较困难者,应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况。必要时可行诊断较困难者,应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况。必要
12、时可行肾活检肾活检。第14页/共57页鉴别诊断鉴别诊断糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别DNDN肾综常有糖尿病病史肾综常有糖尿病病史1010年以上,而糖尿病合并原发性肾综者则不一定有这么长时年以上,而糖尿病合并原发性肾综者则不一定有这么长时间;间;前者每同时有眼底改变,后者则不一定有前者每同时有眼底改变,后者则不一定有前者每同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等,后者不一定有前者每同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等,后者不一定有前者尿检查通常无红细胞,后者可能有。前者尿检查通常无红细胞,后者可能有。前者每有水肿、高血压和氮质血症,后者不一定有;
13、前者每有水肿、高血压和氮质血症,后者不一定有;对检别诊断有困难者,应做肾活检。对检别诊断有困难者,应做肾活检。第15页/共57页糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗第16页/共57页糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治(一)(一)控制高血糖控制高血糖从从糖尿病发生糖尿病发生起即应认真控制血糖起即应认真控制血糖靶目标值靶目标值如下:如下:空腹血糖空腹血糖应应6.16.1mmol/Lmmol/L(110mg/dl110mg/dl)餐后血糖餐后血糖应应8.08.0mmol/Lmmol/L(144mg/dl144mg/dl)糖化血红蛋白糖化血红蛋白应应6.2%6.2%第17页/共57页糖尿病肾病的防治(二)应
14、用应用ACEI或或AT1RA从从微量白蛋白出现微量白蛋白出现即开始应用即开始应用用药用药目的目的:降低降低系统高血压系统高血压 减少减少尿蛋白尿蛋白 延缓延缓肾损害进展肾损害进展第18页/共57页选用选用ACEIACEI药物的原则药物的原则 对肾脏对肾脏组织渗透力强组织渗透力强 抑制肾脏局部抑制肾脏局部RASRAS作用强作用强 能够能够双通道排泄双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积肾功能不全时药物不易蓄积第19页/共57页糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治(三)(三)控制高血压控制高血压从从高血压出现高血压出现即应认真进行降压治疗即应认真进行降压治疗靶目标值靶目标值如下:如下:无肾损害时无肾损害
15、时 控制达控制达130/80(85)130/80(85)mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达130/80130/80mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d时时 控制达控制达125/75125/75mmHgmmHg第20页/共57页选用选用降压降压药物的药物的注意事项注意事项:选用选用长效降压药长效降压药 首选首选ACEIACEI或(和)或(和)AT1RAAT1RA,多种降多种降 压药压药常规剂量常规剂量配伍配伍 已继发肾脏病变时,需已继发肾脏病变时,需并用利尿并用利尿 剂剂并并严格限盐严格限盐 长期使用降压药时,需注意药物长期使用降压药时,需
16、注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响对糖、脂及嘌呤代谢的影响第21页/共57页降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影对血尿酸影响响 利尿药利尿药 ACEI AT1RA *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注 钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂、血血管管扩扩张张药药及及中中枢枢降降压压药药对对上上述述代代谢谢无无影影响响?第22页/共57页糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治(四)(四)控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的的重要措施重要措施靶目标值靶目标值如下:如下:
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