消化内科疾病临床路径.pdf
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1、消化内科疾病临床路径消化内科疾病临床路径1 胆总管结石临床路径2 胃十二指肠溃疡临床路径3 反流食管炎临床路径4 大肠息肉临床路径5 轻症急性胰腺炎临床路径6 肝硬化腹水临床路径7 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径(2011)8 肝硬化并发肝性脑病临床路径(2011)9 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径(2011)10 经内镜胆管支架置入术临床路径(2011)11 溃疡性结肠炎(中度)临床路径(2011)12 上消化道出血临床路径(2011)13 十二指肠溃疡出血临床路径(2011)14 胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径(2011)15 内镜下胃息肉切除术临床路径(201
2、1)1 胆总管结石临床路径(2009 年版)一、胆总管结石临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为胆总管结石(ICD-10:K80.3/K80.5)行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3:51.8802)(二)诊断依据。根据实用内科学(第12 版)(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社),消化内镜学(第 2 版)(科学出版社)等国内、外临床诊疗指南胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎(即Charcot 三联1/97消化内科疾病临床路径征:腹痛、黄疸、发热)或胆源性胰腺炎。辅助检查(超声、CT 或 MRCP)怀疑或提示胆总管结石。(三)治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-消化内镜学分册(中华
3、医学会编著,人民军医出版社),实用内科学(第 12 版)(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社),消化内镜学(第 2版)(科学出版社)等国内、外临床诊疗指南1.急诊手术:急性胆管炎。2.择期手术:患者本人有微创治疗意愿;生命体征稳定;无重要脏器衰竭表现;能耐受 ERCP 操作者。(四)标准住院日为 7-10 天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合 ICD-10:K80.3/K80.5 胆总管结石疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)入院第 1-2 天。1.必需的检查项目:(1)血常规,尿常规,大便常规潜血;
4、(2)肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);2/97消化内科疾病临床路径(3)腹部超声、心电图、胸片。2.根据患者病情可选择:超声心动、腹部 CT、MRCP等。(七)选择用药。1.抗菌药物:按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285 号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。2.造影剂选择:碘过敏试验阴性者,选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者,选用有机碘造影剂。(八)内镜治疗(即 ERCP)日为入院第 3-4 天。1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。2.行无痛内镜时,术中需监测生命体征,术后要
5、在内镜室观察至清醒,并经麻醉医师同意后返回病房。3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。4.ERCP 术中明确胆管结石,先行 EST 或球囊扩张,然后网篮和(或)球囊取石。(九)治疗后住院恢复 3 天。1.必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。2.术后用药:应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌,并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症,并作相应处理。(十)出院标准。3/97消化内科疾病临床路径1.一般状况好,体温正常,无明显腹痛。2.实验室检查基本正常。3.无需要住院治疗的并发症。(十一)变异及原因分析。1.出现并发症(ERCP 相关性胰腺炎
6、、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者)等转入相应临床路径。2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石,多次镜下取石等转入相应临床路径。4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。2 胃十二指肠溃疡临床路径(2009 年版)一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程(一)适用对象。第 一 诊 断 为 胃 十 二 指 肠 溃 疡(ICD-10:K25.7/K26.7/K27.7)(无并发症患者)(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册(中华医学会4/97消化内科疾病临床路径编著,人民卫生出版社),实用内科学(第12版)(复旦大学医学院编著,人民卫生出版
7、社)等国内、外临床诊疗指南1.临床症状:反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃镜检查提示存在溃疡或 X 线钡餐检查提示龛影。(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册(中华医学会编著,人民卫生出版社),实用内科学(第12版)(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社)等国内、外临床诊疗指南1.基本治疗:包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。2.药物治疗:根据病情选择降低胃酸药物(质子泵抑制剂和 H2 受体拮抗剂)、胃粘膜保护药物、根除Hp 药物、对症治疗药物。(四)标准住院日为 5-7 天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:K25.7/K26.7/K27.7 胃
8、十二指肠溃疡疾病编码。5/97消化内科疾病临床路径2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必须完成的检查:(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(3)胃镜检查及粘膜活检(包括 Hp 检测);(4)心电图、胸片。2.诊断有疑问者可查:(1)血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查;(2)13C-或14C-呼气试验;(3)腹部超声、立位腹平片、X 线钡餐、上腹部 CT 或MRI。(七)胃镜检查。1.入
9、院前未检出者,应尽早进行,对胃溃疡病灶常规作6/97消化内科疾病临床路径活检。2.检查前禁食 6-8 小时。3.如选择无痛内镜,术中需监测生命体征,术后要在内镜室观察至清醒,并经麻醉医师同意后返回病房。4.胃镜检查 2 小时后再进食(大量活检者或容易出血者可延长禁食时间)。(八)标准药物治疗方案。1.合并 Hp 感染者进行根除 Hp 治疗:(1)质子泵抑制剂 PPI 联合 2 种相关抗菌药物三联疗法,或加用铋剂的四联疗法,疗程为 12 周);(2)抗 Hp 治疗后继续使用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑酸治疗(疗程十二指肠溃疡 4-6 周,胃溃疡 6-8 周)。2.未合并 Hp 感染者进行抑
10、酸治疗(疗程同上)。3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。(九)出院标准。腹痛减轻或消失。(十)变异及原因分析。7/97消化内科疾病临床路径1.临床症状改善不明显,调整药物治疗,导致住院时间延长。2.难治性或顽固性溃疡,需要进一步诊治,导致住院时间延长。3.胃十二指肠溃疡出现并发症(出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等),退出本路径,转入相应临床路径。3 反流食管炎临床路径(2009 年版)一、反流食管炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为反流食管炎(ICD-10:K21.0)(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.典型症状:烧心、反酸、反胃
11、、胸骨后疼痛。2.体征:可无特殊体征。8/97消化内科疾病临床路径3.胃镜检查:食管中下段黏膜有破损。(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.改变不良生活方式。2.药物治疗:抑酸药(质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂)、促动力药、粘膜保护剂;慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等。(四)标准住院日为 5-7 天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:K21.0 反流食管炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。必需的检查项目:9
12、/97消化内科疾病临床路径1.血常规,尿常规,大便常规+潜血;2.肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);3.胸片、心电图、腹部 B 超;4.胃镜检查,必要时取活检病理学检查,消化道钡餐造影等。其中 2、3 项可在住院前完成,也可在住院后进行。(七)药物治疗原则。1.抑酸药物是治疗的基本药物,通常选用 PPI 和 H2阻滞剂等。2.治疗分 2 个阶段:初始治疗(8-12 周)与维持治疗阶段。3.无效时可加用促动力药。(八)出院标准。1.诊断已明确。2.治疗后症状缓解或明显减轻。(九)变异及原因分析。10/97消化内科疾病临床路径1.反流食管炎出现并发症(如食管狭窄
13、、出血、Barrett食管甚至可疑癌变)时不进入本路径。2.药物治疗无效或食管狭窄者,活检病理提示恶性,可考虑内镜下治疗或外科治疗,退出本路径。3.临床症状改善不明显,行24 小时食管 pH、胆汁酸监测,调整药物治疗,导致住院时间延长、费用增加。4 大肠息肉临床路径(2009 年版)一、大肠息肉临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为大肠息肉(ICD-10:D12.6/D12.8/K62.1/K63.5)行内镜下大肠息肉摘除术(ICD-9-CM-3:45.42)(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册(中华医学会11/97消化内科疾病临床路径编著,人民卫生出版社),实用内科学(
14、第 12 版)(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社)、消化内镜学(第 2 版)(科学出版社)等国内、外临床诊疗指南1.钡剂灌肠造影存在充盈缺损,提示结肠和(或)直肠息肉;2.结肠镜检查发现结肠和(或)直肠息肉。(三)选择治疗方案的依据。根据实用内科学(第12 版)(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社)、消化内镜学(第 2 版)(科学出版社)等国内、外临床诊疗指南1.基本治疗(包括生活方式、饮食等)。2.内镜下治疗。(四)标准住院日为 5-7 天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合 ICD-10:D12.6/D12.8/K62.1/K63.5大肠息肉疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但
15、在住院期间不需要12/97消化内科疾病临床路径特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)入院后第3 天。必须完成的检查:1.血常规、尿常规、粪常规+潜血;2.肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh 因子、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);3.消化道肿瘤标记物筛查(CA19-9、CA24-2、CEA 等);4.腹部超声、心电图、胸片。(七)内镜下治疗为入院后第3 天。1.术前完成肠道准备及签署结肠镜检查和治疗同意书。2.行无痛内镜时,术中需监测生命体征,术后要在内镜室观察至清醒,并经麻醉医师同意后返回病房。3.按顺序进行常规结肠镜检查,检查时应用润滑剂。
16、4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案,并按结肠息肉内镜治疗规范实施治疗。5.术后密切观察病情,及时发现并发症,对症处理。13/97消化内科疾病临床路径(八)出院标准。1.患者一般情况良好。2.无出血、穿孔、感染等并发症。(九)变异及原因分析。1.患者年龄小于 18 岁,或大于65 岁者,可疑存在肠道特殊疾病患者,进入相应临床路径。2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者,退出本路径。3.息肉不符合内镜治疗指征,或患者存在内镜治疗禁忌证,出院或转外科,进入结肠肿瘤外科治疗住院流程。4.患者住院期间出现合并症,如急性消化道大出血、肠道穿孔或活检病理提示为恶性
17、肿瘤等,必要时转外科手术,转入相应临床路径。5.合并感染,需要继续抗感染治疗,进入肠道感染住院流程。6.多发息肉、大息肉或复杂情况:多发大于 5 枚以上,或息肉直径 2cm;或广基息肉;或粗蒂息肉(蒂直径14/97消化内科疾病临床路径1cm);或侧向生长型息肉等。5 轻症急性胰腺炎临床路径(2009 年版)一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为轻症急性胰腺炎(ICD-10:K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901)(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册(中华医学会编著,人民卫生出版社),
18、实用内科学(第 12 版)(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社),临床消化病学(天津科学技术出版社)1.临床表现:急性、持续性腹痛(偶无腹痛)。2.实验室检查:血清淀粉酶活性增高正常值上限 3 倍。3.辅助检查:影像学提示胰腺有或无形态学改变。(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册(中华医学会编著,人民卫生出版社),实用内科学(第 12 版)(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社),临床消化病学(天15/97消化内科疾病临床路径津科学技术出版社)1.内科治疗:(1)监护、禁食、胃肠减压;(2)维持水电解质平衡、营养支持治疗;(3)药物治疗:抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂
19、;无感染征象的患者不建议使用抗菌药物;必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。2.内镜治疗:对于胆源性胰腺炎,有条件的医疗机构可采用内镜治疗。(四)标准住院日为 7-10 天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者(合并心、肺、肾等脏器功能损害,合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等)。3.排除其他急腹症:急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。4.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住
20、院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:16/97消化内科疾病临床路径(1)血常规、尿常规、大便常规+隐血;(2)肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白(CRP)、凝血功能;(3)血气分析;(4)心电图、腹部超声、腹部及胸部 X 线片。2.根据患者病情可选择检查项目:(1)血型及 RH 因子,肿瘤标记物筛查(CA19-9、AFP、CEA),自身免疫标志物测定(ANA、ENA、IgG);(2)腹部 CT、核磁共振胰胆管造影(MRCP)、内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)、超声内镜(EUS)。(七
21、)选择用药。1.抑酸药(质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂)。2.生长抑素及其类似物。3.抗菌药物:按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285 号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。(八)出院标准。1.腹痛、腹胀缓解,开始进食。2.血淀粉酶稳定下降,或进食后无明显升高。(九)变异及原因分析。1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎,退出本路径。2.内镜治疗:对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎,17/97消化内科疾病临床路径在治疗中病情恶化者,可行胆管引流术或内镜下括约肌切开术,转入相应路径。3.血淀粉酶持续高水平,或进食后明显升高,CRP 持续高水平,导致住院时间延长。
22、6 肝硬化腹水临床路径(2009 年版)一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10:K74R18)(二)诊断依据。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册(中华医学会编著,人民卫生出版社),实用内科学(第 12 版)(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社)及2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南1.符合肝硬化失代偿期诊断标准:包括肝功能损害、门18/97消化内科疾病临床路径脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2.有腹水的体征和影像学结果:腹胀、腹部移动性浊音阳性等;腹部超声或 CT 检查证实存在腹腔积液。(三)治疗方案的选
23、择。根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册(中华医学会编著,人民卫生出版社),实用内科学(第 12 版)(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社)及2004 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南1.一般治疗(休息、控制水和钠盐的摄入)。2.消除病因及诱因(如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等)。3.药物治疗:利尿剂、白蛋白等。(四)标准住院日为 10-14 天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:K74R18 肝硬化腹水疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要19/97消化内科疾病临床路径特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实
24、施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.入院后必须完成的检查:(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、HBV、HCV;(3)腹水检查;(4)腹部超声、胸正侧位片。2.根据患者具体情况可选择:(1)腹水病原学检查,腹部 CT 或 MRI,超声心动检查;(2)24 小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。(七)腹腔穿刺术。1.适应证:新发腹水者;原有腹水迅速增加原因未明者;疑似并发自发性腹膜炎者;2.术前准备:除外合并纤溶亢进或 DIC;20/97消化内科疾病临床路径3.麻醉方式:局部麻醉;4.术后处理:观察病情变化,必要时补充白蛋白(
25、大量放腹水时,应于术后补充白蛋白,按每升腹水补充 8-10g 白蛋白计算)。(八)保肝及利尿剂的应用。1.按肝硬化治疗要求,选用保肝药物。2.利尿剂:呋塞米单用或联合应用安体舒通。(九)出院标准。1.腹胀症状缓解。2.腹围减小。3.体重稳步下降。4.无严重电解质紊乱。(十)变异及原因分析。1.出现并发症(如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等)转入相应路径。2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。3.顽固性腹水,需进一步诊治,导致住院时间延长、费21/97消化内科疾病临床路径用增加。7 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径(2011)(2011 年版)一
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