儿童感觉统合能力发展评定量表.pdf
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1、儿童感觉统合能力发展评定量表 儿童姓名:性别:年龄:年级:生日:年 月 日 测查日期:家庭住址:邮政编码:爸爸职业:妈妈职业:联系电话:住宅电话:手机:各位家长:儿童学习能力的发展主要是身体运动神经系统的良好协调,为了了解儿童学习能力存在哪些障碍,首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷,题中所述情况只要有一项符合就算.1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。5 4 3 2 1 2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。5 4 3 2 1 3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。5 4 3 2 1 4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边。5
2、4 3 2 1 5.手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重.5 4 3 2 1 6.俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高。5 4 3 2 1 7.爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。5 4 3 2 1 8.不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效。5 4 3 2 1 9.喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。5 4 3 2 1 10.经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言.5 4 3 2 1 11.表面左撇子,其实左右手都用,无固定使用哪只手.5 4 3 2 1 总是如此 常常如此 有时候 很少这样 从不这样 12.分不清左右方向,鞋子、衣服常穿反.5 4 3 2 1 13.对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或
3、动作缓慢。5 4 3 2 1 14.组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。5 4 3 2 1 15.对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕.5 4 3 2 1 16.害怕到新场合,常常不久就要求离开。5 4 3 2 1 17.偏食、挑食、不吃青菜或软皮。5 4 3 2 1 18.害羞不安,喜欢孤独,不爱和别人玩.5 4 3 2 1 19.容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境,喜欢恐怖镜头。5 4 3 2 1 20.看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑.5 4 3 2 1 21.严重怕黑,不喜欢在空房,到处要人陪。5 4 3 2 1 22.早上赖床,晚上不睡,上学前常拒绝到校
4、,放学后又不想回家。5 4 3 2 1 23.容易生小病,生病后常不想上学,常常没有原因拒绝上学。5 4 3 2 1 24.常吮吸手指或咬指甲,不喜欢别人帮助剪指甲。5 4 3 2 1 25.换床睡不着,不能换被或睡衣,出外常担心睡眠问题。5 4 3 2 1 26.独占性强,不让别人碰他的东西,常会无缘无故发脾气。5 4 3 2 1 27.不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏,视洗脸和洗澡为痛苦。5 4 3 2 1 28.过分保护自己的东西,尤其讨厌别人由后面接近他。5 4 3 2 1 29.怕玩沙土、水,有洁癖倾向。5 4 3 2 1 30.不喜欢直接视觉接触,常需用手来表达其需要。5 4 3 2
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