第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范课件.ppt
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1、老年健康管理服务规范解读老年健康管理服务规范解读一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服 务 要 求五、工 作 指 标六、附 件辖区内辖区内6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民加强宣传落实加强宣传落实 惠及更多的老年人惠及更多的老年人老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点老年人群健康状况特点健康状态高度不均一 改变老年健康的传统观念改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素挖掘老年健康正性因素 20152015年年WHOWHO全球老年健康报告全球老年健康报告 老年健康状态不是随机产生的老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命
2、全过程中的个人生活方式很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式 而后者是可以干预调整的而后者是可以干预调整的 老年老年 疾病疾病 老年老年 失能失能 依赖依赖 老年老年 负担增加负担增加 健康老龄化健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是实现健康老龄化的有效途径健康管理是实现健康老龄化的有效途径 老年健康管理的主要目标老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平提高老年人群健康水平 保障生活质量保障生活质量 健康管理基本过程健康管理基本过程 健康体检健康体检 健康状态健康状态 健康指导健康指导 (信息采集)(信息采集)评估评估 干预干预 预防疾病损伤预
3、防疾病损伤 促进健康促进健康 (一)老年健康体检(数据采集)一)老年健康体检(数据采集)1.1.问诊问诊 生活方式生活方式 健康状态自评健康状态自评 生活自理能力生活自理能力 慢性疾病常见症状慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 健康风险健康风险 功能功能 心理心理 疾病既往史状况信息疾病既往史状况信息 2.2.体格检查体格检查 血压血压 体重体重 口腔口腔 视力视力 听力听力 认知认知 运动功能等进行粗测判断运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息躯体情况信息 3.3.辅助检查辅助检查 血常规血常规 尿常规尿常规 血生化检测(肝肾功能血生化检测(
4、肝肾功能 血糖血脂)血糖血脂)心电图心电图 B B超检测超检测 器官功能器官功能 形态形态 健康风险信息健康风险信息评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级程度等级程度等级可自理可自理可自理可自理轻度依赖轻度依赖轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理不能自理不能自理判断判断判断判断评分评分评分评分(1 1)进餐:使用餐具将饭)进餐:使用餐具将饭)进餐:使用餐具将饭)进餐:使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活菜送入口、咀嚼、吞咽等活菜送入口、咀嚼、吞咽等活菜送入口、咀嚼、吞咽等活动动动动独立完成独立完成独立完成独立
5、完成需要协助,如切需要协助,如切需要协助,如切需要协助,如切碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5(2 2)梳洗:梳头、洗脸、)梳洗:梳头、洗脸、)梳洗:梳头、洗脸、)梳洗:梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动独立完成独立完成独立完成独立完成能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、梳头、洗脸、梳头、洗脸、梳头、洗脸、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;刷牙、剃须等;刷牙、剃须等;刷牙、剃须等;洗澡需要协助洗澡需要协助洗澡需要协助
6、洗澡需要协助在协助下和适当在协助下和适当在协助下和适当在协助下和适当的时间内,能完的时间内,能完的时间内,能完的时间内,能完成部分梳洗活动成部分梳洗活动成部分梳洗活动成部分梳洗活动完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 01 13 37 7(3 3)穿衣:穿衣裤、袜子、)穿衣:穿衣裤、袜子、)穿衣:穿衣裤、袜子、)穿衣:穿衣裤、袜子、鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动独立完成独立完成独立完成独立完成需要协助,在适需要协助,在适需要协助,在适需要协助,在适当的时间内完成当的时间内完成当的时间内完成当的时间内完成部分穿衣部分穿衣部分穿衣部分穿衣完全需要帮助完全需要
7、帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5(4 4)如厕:小便、大便等)如厕:小便、大便等)如厕:小便、大便等)如厕:小便、大便等活动及自控活动及自控活动及自控活动及自控不需协助,不需协助,不需协助,不需协助,可自控可自控可自控可自控偶尔失禁,但偶尔失禁,但偶尔失禁,但偶尔失禁,但基本上能如厕基本上能如厕基本上能如厕基本上能如厕或使用便具或使用便具或使用便具或使用便具经常失禁,在很经常失禁,在很经常失禁,在很经常失禁,在很多提示和协助下多提示和协助下多提示和协助下多提示和协助下尚能如厕或使用尚能如厕或使用尚能如厕或使用尚能如厕或使用便具便具便具便具完全失禁,完完全失禁
8、,完完全失禁,完完全失禁,完全需要帮助全需要帮助全需要帮助全需要帮助评分评分评分评分0 01 15 51010(5 5)活动:站立、室内行)活动:站立、室内行)活动:站立、室内行)活动:站立、室内行走、上下楼梯、户外活动走、上下楼梯、户外活动走、上下楼梯、户外活动走、上下楼梯、户外活动独立完成独立完成独立完成独立完成所有活动所有活动所有活动所有活动借助较小的外借助较小的外借助较小的外借助较小的外力或辅助装置力或辅助装置力或辅助装置力或辅助装置能完成站立、能完成站立、能完成站立、能完成站立、行走、上下楼行走、上下楼行走、上下楼行走、上下楼梯等梯等梯等梯等借助较大的外力借助较大的外力借助较大的外力
9、借助较大的外力才能完成站立、才能完成站立、才能完成站立、才能完成站立、行走,不能上下行走,不能上下行走,不能上下行走,不能上下楼梯楼梯楼梯楼梯卧床不起,活卧床不起,活卧床不起,活卧床不起,活动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮助助助助评分评分评分评分0 01 15 51010总评分总评分总评分总评分老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据下表中根据下表中5 5个方面进行评估个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表将各方面判断评分汇总填入体检表0 03 3分者为可自理;分者为可自理;4 48 8分者为轻度依赖;分者为轻度依赖;9 91818分者为中度依赖;分者为中度依
10、赖;1919分者为不能自理。分者为不能自理。健康体检工作要求健康体检工作要求 全全 准准 实实1 1、全面、全面 健康档案项目健康档案项目 不遗漏不遗漏 2 2、准确、准确 数据准确数据准确 3 3、真实、真实 数据真实数据真实 健康管理的基础健康管理的基础 做好服务的第一步做好服务的第一步健康评估健康评估 体检信息体检信息 体重体重 血压血压 视力视力 听力听力 运动运动 辅助检查信息辅助检查信息 血常规血常规 血色素血色素 白血球白血球 血小板血小板 尿常规尿常规 蛋白蛋白 糖糖 酮体酮体 血生化血生化 肝肾功能肝肾功能 糖脂代谢糖脂代谢 心电图心电图 B B超超 (二)健康评估(二)健康
11、评估(三)健康指导工作内容(三)健康指导工作内容1 1、慢病管理病种、慢病管理病种 高血压高血压 糖尿病进行管理糖尿病进行管理2 2、体检辅助检查发现异常、体检辅助检查发现异常 定期复查或转院诊疗定期复查或转院诊疗3 3、健康风险、健康风险 健康生活方式、跌倒伤害健康生活方式、跌倒伤害 心理指导心理指导4 4、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间(三)健康指导(三)健康指导健康管理案例一健康管理案例一女女 6666岁岁 发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高155cm BMI25.9 kg/m2155cm BMI25.9 kg/m2 腰围腰围 90cm 90cm 血压血
12、压 150/90 mmHg 150/90 mmHg 体格检查体格检查 (-)(-)平时无规律运动习惯平时无规律运动习惯 血糖血糖 5.9 mmole/l 5.9 mmole/l 胆固醇胆固醇 6.2 mmole/l6.2 mmole/l 甘油三酯甘油三酯 2.1 mmole/l 2.1 mmole/l (二)健康评估(二)健康评估生活方式生活方式 无规律锻炼习惯无规律锻炼习惯体检异常发现体检异常发现 超重超重 中心性肥胖中心性肥胖 血压高血压高辅助检查异常发现辅助检查异常发现 高脂血症高脂血症 既往疾病史既往疾病史 (-)生活可自理生活可自理 健康指导健康指导1 1、高血压?、高血压?定期复查
13、定期复查 2 2、健康风险、健康风险 健康生活方式指导健康生活方式指导3 3、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间健康管理案例二健康管理案例二男男 7878岁岁发现问题发现问题 体重体重 60kg 60kg 身高身高175cm BMI19.6 kg/m2175cm BMI19.6 kg/m2 腰围腰围 80cm 80cm 血压血压 160/100 mmHg 160/100 mmHg 症状症状 常感头晕乏力常感头晕乏力 血红蛋白血红蛋白 81 g/l81 g/l(二)健康评估(二)健康评估生活方式生活方式 营养状态与心理状态不佳营养状态与心理状态不佳体检异常发现体检异常发现视力障碍视力障碍
14、 血压高血压高既往疾病既往疾病 高血压高血压 白内障白内障辅助检查辅助检查 血红蛋白低(贫血)血红蛋白低(贫血)生活可自理生活可自理 (三)健康指导(三)健康指导 对象:对象:本人及家属本人及家属 1.1.高血压管理高血压管理 2 2、转诊治疗白内障转诊治疗白内障 复查血常规复查血常规 3 3、膳食指导、膳食指导 注重防范跌倒损伤注重防范跌倒损伤 心理调适心理调适 4 4、预约下次管理服务时间、预约下次管理服务时间 1、具备基本设施与条件、具备基本设施与条件2 2、加强宣传落实、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人惠及辖区内更多老年人3 3、及时记录体格检查信息、及时记录体格检查信息 4 4、积
15、极应用中医药方法进行健康指导、积极应用中医药方法进行健康指导老年健康管理率老年健康管理率(%)管理率管理率=年内接受健康管理的人数年内接受健康管理的人数/年内辖区内年内辖区内65岁及以上岁及以上 常住居民数常住居民数 x100%满足满足4方面条件方面条件者为接受管理者者为接受管理者(老年人自已在别的老年人自已在别的地方进行体检,不愿意再体检,只要把体检信息完整交给卫地方进行体检,不愿意再体检,只要把体检信息完整交给卫生院(社区)完成健康体检表信息填写,可算管理)生院(社区)完成健康体检表信息填写,可算管理):1)已经在辖区内建立健康档案)已经在辖区内建立健康档案2)接受了体格检查)接受了体格检
16、查3)接受了健康指导)接受了健康指导4)体检表填写完整)体检表填写完整 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级程度等级程度等级可自理可自理可自理可自理轻度依赖轻度依赖轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理不能自理不能自理判断评判断评判断评判断评分分分分(1 1)进餐:使用餐具将饭菜)进餐:使用餐具将饭菜)进餐:使用餐具将饭菜)进餐:使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成独立完成独立完成
17、独立完成需要协助,如切碎、需要协助,如切碎、需要协助,如切碎、需要协助,如切碎、搅拌食物等搅拌食物等搅拌食物等搅拌食物等完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5(2 2)梳洗:梳头、洗脸、刷)梳洗:梳头、洗脸、刷)梳洗:梳头、洗脸、刷)梳洗:梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动独立完成独立完成独立完成独立完成能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、能独立地洗头、梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗牙、剃须等;洗牙、剃须等;洗牙、剃须等;洗澡需要协助澡需要协助澡需
18、要协助澡需要协助在协助下和适当的在协助下和适当的在协助下和适当的在协助下和适当的时间内,能完成部时间内,能完成部时间内,能完成部时间内,能完成部分梳洗活动分梳洗活动分梳洗活动分梳洗活动完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 01 13 37 7(3 3)穿衣:穿衣裤、袜子、)穿衣:穿衣裤、袜子、)穿衣:穿衣裤、袜子、)穿衣:穿衣裤、袜子、鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动鞋子等活动独立完成独立完成独立完成独立完成需要协助,在适当需要协助,在适当需要协助,在适当需要协助,在适当的时间内完成部分的时间内完成部分的时间内完成部分的时间内完成部分穿衣穿衣穿衣穿衣完全需要帮助完全
19、需要帮助完全需要帮助完全需要帮助评分评分评分评分0 00 03 35 5(4 4)如厕:小便、大便等活)如厕:小便、大便等活)如厕:小便、大便等活)如厕:小便、大便等活动及自控动及自控动及自控动及自控不需协助,不需协助,不需协助,不需协助,可自控可自控可自控可自控偶尔失禁,但基偶尔失禁,但基偶尔失禁,但基偶尔失禁,但基本上能如厕或使本上能如厕或使本上能如厕或使本上能如厕或使用便具用便具用便具用便具经常失禁,在很多经常失禁,在很多经常失禁,在很多经常失禁,在很多提示和协助下尚能提示和协助下尚能提示和协助下尚能提示和协助下尚能如厕或使用便具如厕或使用便具如厕或使用便具如厕或使用便具完全失禁,完完全
20、失禁,完完全失禁,完完全失禁,完全需要帮助全需要帮助全需要帮助全需要帮助评分评分评分评分0 01 15 51010(5 5)活动:站立、室内行走、)活动:站立、室内行走、)活动:站立、室内行走、)活动:站立、室内行走、上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动独立完成所独立完成所独立完成所独立完成所有活动有活动有活动有活动借助较小的外力借助较小的外力借助较小的外力借助较小的外力或辅助装置能完或辅助装置能完或辅助装置能完或辅助装置能完成站立、行走、成站立、行走、成站立、行走、成站立、行走、上下楼梯等上下楼梯等上下楼梯等上下楼梯等借助较大的外力才借助较大的外力才借助较
21、大的外力才借助较大的外力才能完成站立、行走,能完成站立、行走,能完成站立、行走,能完成站立、行走,不能上下楼梯不能上下楼梯不能上下楼梯不能上下楼梯卧床不起,活卧床不起,活卧床不起,活卧床不起,活动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮动完全需要帮助助助助评分评分评分评分0 01 15 51010总评分总评分总评分总评分单纯单纯体检体检 健康管理健康管理降低老年人健康风险降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力维护老年人生活自理能力延缓疾病发生延缓疾病发生 发展发展 降低失能率降低失能率 伤残率伤残率 死亡率死亡率 提高生活质量提高生活质量 健康管理健康管理 发现健康风险 体检评估 告知警示健康风
22、险 干预健康风险 健康指导 健康管理工作质量第一步第一步 认真做好健康体检认真做好健康体检 采集全面准确健康数据采集全面准确健康数据第二步第二步 综合评估综合评估第三步第三步 个性化指导个性化指导 以老年人为中心的综合综合 连续连续 系统系统健康管理服务使命与作用使命与作用实现健康老龄化途径推进医改方案落实提升基层卫生服务能力利国利国 利民利民 利己利己n强调服服务对象象为“常住常住”居民;居民;n强调“非同日三次非同日三次测量血量血压”;n增加描述高血增加描述高血压的的6 6项高危因素高危因素;n增加不同特征增加不同特征“高血高血压患者血患者血压控制控制满意意标准准”,与防治指南中高血,与防
23、治指南中高血压患者的治患者的治疗目目标相同相同;n完善完善“高血高血压筛查流程流程图”、“高血高血压患者随患者随访流程流程图”;n“考核指考核指标”改改为“工作指工作指标”;n强调规范管理率、管理控制率。范管理率、管理控制率。n填表填表说明:明:若失若失访,在随,在随访日期日期处写明失写明失访原因;若死亡,写明死亡日期和死亡原因。原因;若死亡,写明死亡日期和死亡原因。用用药情况:情况:。同。同时记录其他医其他医疗卫生机构生机构为其开具的其开具的处方方药。n辖区内辖区内3535岁及以上常住居民中原发性高血压患者。岁及以上常住居民中原发性高血压患者。n三要点:三要点:3535岁及以上岁及以上常住居
24、民常住居民原发性高血压原发性高血压n筛查n随访评估n分类干预n健康体检n每年免费测量一次血压(非同日三次测量)n高危高危对象(有以下高危因素之一者),象(有以下高危因素之一者),每每半年半年免免费测量一次血量一次血压血压高值(收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg);超重或肥胖,和(或)腹型肥胖高血压家族史(一、二级亲属);长期膳食高盐;长期过量饮酒(每日饮白酒100ml);年龄55岁。二、服 务 内 容 对于具有高危因素者,应接受医务人员的生活方式指导。对于具有高危因素者,应接受医务人员的生活方式指导。n对第一次发现收缩压140mmHg和(或)舒张压水平大于等于90mmHg。
25、n在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。n非同日3次测量血压均高于正常,可初步诊断为高血压。高血高血压诊断断二、服 务 内 容筛查筛查n初步诊断为高血压后,建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案;n2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理;可疑继发性高血压患者,及时转诊。二、服 务 内 容筛查n在诊断高血压和确定治疗方案之前,必须用标准的测量方法在诊断高血压和确定治疗方案之前,必须用标准的测量方法进行测量。进行测量。n至少经过三次不同日血压测量,每次测量三次,取其平均值,至少经过三次不同日血压测量,每次测量三次,取其平均值,并经一定时期的观察,达到诊断标准,方
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