血透室院内感染质量管理与持续改进记录表.pdf
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1、院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查内容 1 医护人员无菌操作情况。包括手卫生情况。2 透析液、透析用水的细菌监测,治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。3 医疗废物处理情况。4 消毒液的配制、使用,空气消毒机使用情况。存在问题 科室人员均较重视医院感染管理工作,能按规范操作,能较好掌握标准的七步洗手法;护士都能掌握空气、物表、透析液、透析用水等细菌监测方法。按规定处理医疗废物;较好掌握消毒液的配制方法及空气消毒机的使用方法。并做好记录。但也存在一些不足:1.在连接静脉端的管路时,静脉端有小量气泡,至使又重新排气。静脉端在空气中暴露时间过长,增加污染机会。2.消毒液配制后
2、未及时用试纸测试浓度;止血带、止血钳使用后未及时浸泡消毒。4.生活垃圾、医疗垃圾分类不清,不能认真分类。个别生活垃圾内有医用棉签。整改要求 检查中发现的不足当时和医务人员反馈,能改正的立即改正;如洗手方面:科室负责人当场示范洗手方法,指导其他医护人员操作,直到合格;医疗废物分类:科室培训学习相关知识,工作中认真负责,按规定分类,护士长严格把关。不能马上改 进的,通过科室学习、培训,持续改进,感染科每月不定期进行督导检查。整改期限:7 天 检查人员:效果评价 复查时间:复查人:护士长签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查内容 1 医护人员无菌操作
3、情况。包括手卫生情况。2 透析液、透析用水的细菌监测,治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。3 医疗废物处理情况。4 消毒液的配制、使用,空气消毒机使用情况。存在问题 1、环境卫生死角没有清理干净 2、工作时操作欠规范,存在没有严格按照操作规范操作的现象,虽然没有影响工作质量及治疗效果,但是有相互传染的隐患。3、医务人员个人自我防护不足,手卫生依从性欠佳,未做到所有接触患者前后进行手卫生。整改要求 1、注意环境卫生,督促保洁员打扫卫生时候注意死角清理。2、严格执行各项无菌技术操作。执行一人一针一管、每次透析一床单位更换。加强手卫生知识培训,护理人员相互监督,努力提高手卫生依从性。3、严格执行医
4、疗废物管理条例,做好医疗废物的分类和交接工作。4、进一步规范职业暴露处置流程并加强培训。5、定期做好透析用水和透析液细菌培养、内毒素监测、化学污染物测定,感控护士及时检验结果并做好记录。6、严格一次性耗材库房管理,避免过期,每月一次清理。7、对感染区域里面治疗物品用品一定要严格区分,对传染病人一定要做到专机专用,严格预防交叉感染。未使用的一次性物品带入感染区域内就不可以带回非感染区域。8、加强组织管理实施责任追究。有效预防和控制科室感染,明确职责,落实责任,要完全按照相关透析制度及操作流程,不得简化及改变操作流程,保障患者安全,提高医疗质量消除发生感染的隐患。整改期限:7 天 检查人员:效果评
5、价 复查时间:复查人:护士长签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查内容 1 医护人员无菌操作情况。包括手卫生情况。2 透析液、透析用水的细菌监测,治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。3 医疗废物处理情况。4 消毒液的配制、使用,空气消毒机使用情况。存在问题 1.工作人员通道入口处鞋子混放,未将工作用鞋与生活用鞋分开。2.入口处无手消毒液 3.接触病人后或操作后洗手世界执行效率不高,两个病人之间阴因戴手套而忽略了洗手。4.洗手不规范:无顺序,每步骤时间不够,洗后勿干手措施 5.对干手消毒剂缺乏了解,使用不规范。原因分析 1、洗手观念不清,认识不
6、足 2、工作量增大,为提高效率而忽略洗手或省略洗手,洗手后无干手设备延缓操作 3、洗手认识误区,认为戴手套的能代替洗手 4、认为洗手液或速干手消毒剂对皮肤有刺激而减少洗手。5、同事间的相互影响 6、操作者的侥幸心理,有意避开质控者的监督。整改要求 1.将工作用鞋和生活用鞋分柜存放 2.入口处放置洗手液 3.以科室业务学习的形式宣教,强化洗手意识。4.采取多种形式手卫生宣教活动,如:积极参加院感手卫生宣教活动,宣传资料下发等。5.科主任、护士长、质控员等分层督查工作人员洗手情况,并反馈结果,以提高洗手的依从性。6.完善洗手设备,干手设备,并贴手卫生警示标语。7.各组治疗车、病历车、病人通道门口、
7、医务人员通道门口、候诊室均放置快速手消剂 8.尽量选择免洗酵类快速手消剂,提供护手霜,减少皮肤刺激,提升洗手效率。整改期限:7 天 检查人员:效果评价 1、洗手方法基本正常 2、干手设备已完善,各水龙头都有手纸巾 3、操作前后都能洗手,而病人之间用速干手消毒剂。复查时间:复查人:护士长签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查内容 1 医护人员无菌操作情况。包括手卫生情况。2 透析液、透析用水的细菌监测,治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。3 医疗废物处理情况。4 消毒液的配制、使用,空气消毒机使用情况。存在问题 1.透析室虽设置患者通道、医务人
8、员通道、污物通道,但实际运行中,为了方面自身工作,医务人员通道和患者通道交叉甚至共用,清洁区、污染区分区不明,透析区内患者及家属随意走动 2.普通患者和隔离患者虽然分区,但接诊区诊桌、血压计、听诊器等物品及阴性和阳性患者未分开 3.无菌操作使用棉签一把抓;覆盖穿刺点纱布未按无菌操作规范执行,纱布污染 4.阳性患者 A、B 液桶没有个标识,A、B 桶及配搅拌桶没有按规范消毒,B 液不是现配现用,甚至存在 A 液 B 液保洁配置,A 液 B 液桶盖放置不规范 5.同一张床每天可更换 2 人,存在室内空气、物体表面污染,两班之间对患者可重复使用的设备如透析机的每台消毒及床表面的消毒、透析用水管路的消
9、毒、环境、治疗车台面、床都不能及时消毒、透析液配置桶不消毒或消毒方法不正确,未做消毒剂残留量检测,并未用测试纸确认有无残留消毒液。终末消毒无法落实,只有夜晚才能做一次终末处理。血透机内部只是在每天所有透析结束后才消毒。均易导致医院感染。整改要求 1.规范管理环境管理 血液透析中心布局应根据患者及透析机的数量而定。普通患者血液透析室、隔离患者血液透析室。护理值班人员相对固定。透析室内保持清洁整齐、空气新鲜。室内配备空气消毒设施,每日进行空气消毒。地面及室内桌、椅、床头柜等每日用清水拖擦 2 次,机器保持清洁,必要时用 75%乙醇擦拭。有污染时随时擦拭消毒。水龙头、水池用清水擦拭,保持清洁。拖把分
10、开使用。2.规范人员管理 透析室只允许本室工作人员出入,非透析室工作人员不得入内。工作人员进入透析室应穿专用工作服,戴工作帽、口罩、换鞋。备有外出工作服、鞋,进出应更衣、换鞋。透析室内禁止进餐或吸烟。工作人员操作时注意消毒隔离,加强自身防护。加强保洁员的管理,保洁员的医院感染管理是控制医院感染的重要环节,应引起高度重视,加大人力、物力、财力的投入 3.加强消毒隔离制度落实 给患者做透析操作时,应严格无菌技术。各种无菌治疗盘内物品及治疗包、无菌钳等按治疗室消毒隔离制度执行。阳性患者用物贴上标签,注明日期并按规定的方法进行清洁消毒和灭菌。传染病患者透析应在隔离透析室进行,固定床位、专机透析,采取相
11、应的隔离、消毒措施。急诊患者应专机透析。加强透析液制备过程的质量监测并有记录。对透析中出现发热反应的患者,必要时进行血培养,查找感染源,采取控制措施。整改期限:7 天 检查人员:效果评价 复查时间:复查人:护士长签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查内容 1 医护人员无菌操作情况。包括手卫生情况。2 透析液、透析用水的细菌监测,治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。3 医疗废物处理情况。4 消毒液的配制、使用,空气消毒机使用情况。存在问题 1.医务人员手卫生执行力差:透析操作过程中护理操作忽视洗手,医务人员共用防护用品。如诊治完一个患者进行下一
12、 个患者治疗或开始另一项诊疗操作时未更换防护用品并洗手或手消毒。如果周围机器响或患者有问题发生,没有脱下手套,即使脱下手套未用快速手消,就直接接触患者,未能做到一人一清洗一消毒,易造成医源性感染。2.医疗废物管理不规范:患者下机一次性用物包括感染性和损伤性全部放入一个桶内,盐水瓶及网套,最后再由保洁员分类处理,被污染的瓶子没有按医疗废物,而是流入社会,一个易造成二次污染,另外易造成环境污染,还有乙肝和丙肝使用过床上用品没有按规范分类放置,使用后的个人防护用品未按规范放入相应的废物袋中,3.知识缺乏,提问卫生部血液净化标准操作规程(2010 版)相关知识,血透室好多人员不了解。整改要求 1.健全
13、监管体系职责明确,医院安全是医疗、护理、院感管理必须共同承担的责任!细化每一项操作,提高制度执行力,由科主任、护士长负责贯彻落到实处,要发挥职能部门监管力度,齐头并进;对督查、检查、发现问题及时整改,促进医疗质量持续改进。只有医疗、护理、院感等共同督查,血透室的感染控制工作才会事半功倍。2.重视院感文化建设 院感文化就是“慎独文化“-所谓“慎独”当前通行的解释是指在工作中,在自我状态下,在无他人监督和相伴的情况下,独自、认真、圆满完成本职工作的特殊品格和能力。就是在没有监督的情况下自觉自愿的按规程,按规范执行的慎独精神。并将这种精神贯穿于平时工作中,如手卫生、无菌操作、团队精神等无不体现慎独之
14、境,从而使医院感染控制成为每一个医务人员的自觉行为和习惯,真正体现对患病一种最大的关爱。3.加大宣传培训力度,组织学习医院感染管理的相关知识,进一步落实医护人员血液净化标准操作规范 2010 年医疗机构血液透析室管理规范医院感染管理办法医疗废物管理条例 医院消毒卫生标准 消毒技术规范等等学习。整改期限:7 天 检查人员:效果评价 复查时间:复查人:护士长签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查内容 1 医护人员无菌操作情况。包括手卫生情况。2 透析液、透析用水的细菌监测,治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。3 医疗废物处理情况。4 消毒液的配制
15、、使用,空气消毒机使用情况。存在问题 1、硬件建设有待进一步加强。我院因建院时间较长,医用建筑布局不太合理,致使血液透析室布局存在缺陷,有效使用面积过小,未能把清洁区、污染区、半污染区完全分开,接诊区、医务人员办公区等基本工作区域设置不合理。2、对所有透析病人的乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的复查,未发现新增传染病病例。3、透析区、水处理间、治疗室、配液室、库房空气,医护人员手、透析室物体表面、使用中的消毒剂、反渗水、透析液进行细菌监测,透析液的溶质浓度监测,反渗水、透析液(所有透析机)内毒素监测,软水硬度和游离氯监测,反渗水电导度监测符合国家要求 整改要求 透析室工作人员必须严格遵守医疗卫生管理法
16、律法规及技术规范,认真对照医院感染管理办法和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准,健全规章制度,落实工作责任,强化安全意识,规范执业行为,保障患者安全,提高医疗质量,消除发生医院感染的隐患。整改期限:7 天 检查人员:效果评价 复查时间:复查人:护士长签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查内容 1 医护人员无菌操作情况。包括手卫生情况。2 透析液、透析用水的细菌监测,治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。3 医疗废物处理情况。4 消毒液的配制、使用,空气消毒机使用情况。存在问题 1.消毒方法错误或消毒不到位;2.违反无菌操作和手卫生;3.环境
17、卫生不合格,分区布局、流程不合理等。4.治疗和护理操作时家属探视 5.物体表面有灰尘,床单有血迹 6.存放在无菌库房的一次性无菌器材未去掉外包装。整改要求 1.保持室内清洁、干燥,室内每日通风换气不少于 2 次,限制人员,治疗和护理操作时禁止探视。每日空气消毒两小时,应达到医院消毒卫生标准(GB15982-1995)规定的对 III类环境的要求。2.透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁,无肉眼可见污染。每日采用 500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。有血液、体液及分泌物污染时用1500mg/L 的含氯消毒剂的一次性布擦去血迹后,再用 500mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒。3.每个透析班
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