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1、脑 出 血 后 遗 症恢复期 临 床 路 径 一、脑出血后遗症临床路径标准住院流程 一适用对象 第一诊断为脑出血后遗症ICD-10 编码:二诊断依据 1.疾病诊断 诊断标准:参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性脑出血诊治指南 2010;2疾病分期 1 急性期:发病2 周以内;2 恢复期:发病2 周至 6 个月;3 后遗症期:发病6 个月以上;三治疗方案的选择 1诊断明确,第一诊断为脑出血后遗症;2患者适合并接受中西医结合治疗;四标准住院日为28 天;五进入路径标准 1第一诊断必须符合脑出血后遗症的患者;2.患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间既不需特殊处理,也不
2、影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径;3由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑血管病患者可不进入本路径;六入院检查项目 1必需的检查项目 1 血常规、尿常规、大便常规+潜血;2 血生化、电解质;3 凝血功能检查;4 心电图;5 胸部 X 线片或胸部 CT;6 头颅影像学检查CT/MRI 2可选择的检查项目:根据病情需要而定,如:1 经颅多普勒超声TCD-我院没有 2 血管功能评价颈动脉B 超、3C 反应蛋白、4 超声心动、5 高同型半胱氨酸、6D-2 聚体、724 小时动态血压监测、8 心理测评及智能测评、9 双下肢血管 B 超等;七治疗方法 1静脉滴注脑代谢改善及神经营养药奥拉西坦、
3、脑蛋白水解物、长春西汀等,中药注射液血塞通注射液、血栓通注射液、丹红注射液等;2口服中药汤剂或中成药 3针灸治疗:多数可以应用针灸治疗,可根据不同证型选用不同的治疗方法;4推拿治疗:根据不同分期选用不同的治疗方法;5其他疗法:根据病情需要选择微波、超声、红外线等治疗;6内科基础治疗:主要包括并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等;7康复训练:帮助指导合理进行康复训练;8护理:辨证施护;脑 出 血 后 遗 症恢复期 临 床 路 径 表 单 适用对象:第一诊断为脑出血后遗症 ICD-10 编码为:;患者姓名:性别:年龄:住院号:住院日期:年 月 日 出院时间:年 月
4、日 时间阶段 住院第 1 天住院日 住院第 2 天 住院第 3 天 主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完善病历 医患沟通,交待病情 检测并管理血压 合理选择治疗方案及应用各类药物 主治医师查房,书写上级医师查房记录 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续康复治疗 主任医师查房,书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续康复治疗 重 要 医 嘱 长期医嘱:内科护理常规 护理级别 一级护理 长期医嘱:内科护理常规 护理级别 一级护理 长期医嘱:内科护理常规 护理级别 一级护理 二级护理 饮食 低盐低脂饮食 低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖 指尖血糖 5 次 指尖血糖 7 次 测血压根据病
5、情选择 测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲 降压药酌情选择::苯磺酸氨氯地平 5mg qd 二级护理 饮食 低盐低脂饮食 低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖 指尖血糖 5 次 指尖血糖 7 次 测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲 降压药酌情选择::二级护理 饮食 低盐低脂饮食 低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖 指尖血糖 5 次 指尖血糖 7 次 测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲 降压药酌情选择::非洛地平 5mg qd 卡托普利 bid 赖诺普利 20mg qd 缬沙坦 80mg qd 氢氯噻
6、嗪 bid 他汀类药:辛伐他汀 10mg qn 神经保护治疗酌情选择:吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱 ivtt qd 临时医嘱:血细胞分析 尿液分析 大便常规 大便隐血 苯磺酸氨氯地平 5mg qd 非洛地平 5mg qd 卡托普利 bid 赖诺普利 20mg qd 缬沙坦 80mg qd 氢氯噻嗪 bid 他汀类药:辛伐他汀 10mg qn 神经保护治疗酌情选择:吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱 ivtt qd 苯磺酸氨氯地平 5mg qd 非洛地平 5mg qd 卡托普利 bid 赖诺普利 20mg qd 缬沙坦 80mg qd
7、 氢氯噻嗪 bid 他汀类药:辛伐他汀 10mg qn 神经保护治疗酌情选择:吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱 ivtt qd 肝功能 A 肾功能 血糖 血脂分析 A 电解质 心肌酶谱 凝血常规 糖化血红蛋白 血流变 免疫九项 心电图 常规心电图 床边心电图 头颅 CT 胸片 胸部 CT 颈部血管超声 主要护理工作 内科护理常规 住院诊查 健康咨询 入院告知 戴腕带 入院护理评估 卫生处置 一次性病人用品 疾病健康宣教 心理护理 心电监护的监测 吸氧、测量生命体征及瞳孔意识变化,及时向医生反应病情变化 协助患者行专科性检查如头颅CT/MRI 内科护理常规 心电监护
8、的监测 吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化,及时向医生反应病情变化 协助患者完善相关检查 静脉采血当天或次晨空腹,留取大小便标本 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 饮食与疾病相关知识指导 患者及家属心理护理必要时 做好安全护理及患侧肢 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理必要时 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 静脉采血当天或次晨空腹,留取大小便标本 实施一级护理,并根据护理级别实施整体护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 遵医嘱正确用药,观察用药反应 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 体康复锻炼指导 病情 记
9、录 无 有,原因:1.2.无有,原因:1.2.无有,原因:1.2.护士 签 名 医师 签名 时间 住院第 4 天 住院第 5-6 天 住院第 7 天 主要诊疗工作 各级查房及病历书写 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续康复治疗 通知患者及家属明日出院 向患者交代出院后注意事项,预约复诊日期 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项,出院后治疗和家庭保健 患者办理出院手续,出院 重 要 医 嘱 长期医嘱:内科护理常规 护理级别 一级护理 长期医嘱:内科护理常规 护理级别 一级护理 通知出院 带药:辛伐他汀 10mg po qn 二级护理
10、 饮食 低盐低脂饮食 低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖 指尖血糖 5 次 指尖血糖 7 次 测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲 降压药酌情选择::二级护理 饮食 低盐低脂饮食 低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖 指尖血糖 5 次 指尖血糖 7 次 测血压根据病情选择 测血压 bid 测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲 降压药酌情选择::苯磺酸氨氯地平 5mg qd 非洛地平 5mg qd 卡托普利 bid 赖诺普利 20mg qd 缬沙坦 80mg qd 氢氯噻嗪 bid 他汀类药:辛伐他汀 10mg qn 神经保护治疗酌情选择:吡拉西
11、坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞 磷 胆 碱 ivtt qd 临时医嘱:血细胞分析 苯磺酸氨氯地平 5mg qd 非洛地平 5mg qd 卡托普利 bid 赖诺普利 20mg qd 缬沙坦 80mg qd 氢氯噻嗪 bid 他汀类药:辛伐他汀 10mg qd 神经保护治疗酌情选择:吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱 ivtt qd 尿液分析 肝功能 A 肾功能 血糖 血脂分析 A 电解质 凝血常规 心电图 常规心电图 床边心电图 主要护理工作 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理必 出院带药服用指导 特殊护理指导 嘱其定期门诊随诊 必要时 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 要时 做好出院前宣教及用药 病情 记录 无 有,原因:1.2.无有,原因:1.2.无有,原因:1.2.护士 签名 医师 签名
限制150内