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1、射频消融术治疗特发性室性心动过速特发性室性心动过速射频消融特发性室性心动过速分类特发性室性心动过速分类临床习惯性根据起源、或好发部位可分为:临床习惯性根据起源、或好发部位可分为:一、传导系统起源:多见于左后分支区域内的左心室间隔。一、传导系统起源:多见于左后分支区域内的左心室间隔。二、心肌起源:多见于流出道区域,心室流入道、游离壁、二、心肌起源:多见于流出道区域,心室流入道、游离壁、心尖部等相对少见。心尖部等相对少见。三、大动脉(主动脉、肺动脉):血管起源?或心肌起源?三、大动脉(主动脉、肺动脉):血管起源?或心肌起源?射频消融特发性左室室性心动过速特发性左室室性心动过速一、临床特点一、临床特
2、点二、心电图特征二、心电图特征三、了解心脏解剖及影像三、了解心脏解剖及影像四、电生理检查及标测四、电生理检查及标测五、消融条件五、消融条件六、效果评价六、效果评价七、安全性保障七、安全性保障射频消融特发性左室间隔室速临床特点特发性左室间隔室速临床特点临床上多见于青少年,多无心脏病证据。临床上多见于青少年,多无心脏病证据。患者感受类似于阵发性室上速,即突发突止的心慌、胸闷。患者感受类似于阵发性室上速,即突发突止的心慌、胸闷。发作时心律多规整,频率多在发作时心律多规整,频率多在120120220220次次/分。分。心脏影像学检查提示:心脏结构及功能多正常。心脏影像学检查提示:心脏结构及功能多正常。
3、发作时血流动力学多稳定,故患者有较好的耐受能力;部分患者持发作时血流动力学多稳定,故患者有较好的耐受能力;部分患者持续、或长期反复发作,可发展为续、或长期反复发作,可发展为“心肌病心肌病”。射频消融特发性左室间隔室速心电图特征特发性左室间隔室速心电图特征射频消融特发性左室间隔室速目测心电轴特发性左室间隔室速目测心电轴AVFIIIIIAVRAVLI90900180射频消融特发性左室间隔室速心电图特征特发性左室间隔室速心电图特征射频消融特发性左室间隔室速心电图特征特发性左室间隔室速心电图特征射频消融特发性左室间隔室速解剖及影像特发性左室间隔室速解剖及影像三、了解心脏的解剖及影像射频消融特发性左室间
4、隔室速解剖及影像特发性左室间隔室速解剖及影像三、了解心脏的解剖及影像射频消融特发性左室间隔室速解剖及影像特发性左室间隔室速解剖及影像三、了解心脏的解剖及影像一、适应征及患者治疗意愿一、适应征及患者治疗意愿二、术前常规准备二、术前常规准备三、电极选择及放置三、电极选择及放置四、电生理检查四、电生理检查五、诱发(程序刺激、药物)五、诱发(程序刺激、药物)六、标测方式(起搏标测、激动标测)六、标测方式(起搏标测、激动标测)七、消融条件(功率、温度、时间)七、消融条件(功率、温度、时间)八、效果评价及术后随访八、效果评价及术后随访九、术中及术后注意事项防止并发症九、术中及术后注意事项防止并发症射频消融
5、特发性左室间隔室速治疗流程特发性左室间隔室速治疗流程射频消融特发性左室间隔室速特发性左室间隔室速ECG定位定位 QRS QRS波的宽窄波的宽窄 体表心电图体表心电图I I导联导联 体表心电图体表心电图II/III/AVFII/III/AVF 体表心电图体表心电图V1-V6V1-V6移行移行射频消融特发性左室间隔室速特发性左室间隔室速ECG定位定位射频消融特发性左室间隔室速特发性左室间隔室速ECG定位定位射频消融特发性左室间隔室速特发性左室间隔室速ECG定位定位FROM FUWAI HOSPITAL 马坚教授马坚教授射频消融特发性左室间隔室速诱发特发性左室间隔室速诱发 在完成基本电生理检查后,实
6、施室速的诱发。在完成基本电生理检查后,实施室速的诱发。间隔室速多发生在左侧,常用程序早搏即可诱发;部分患者需加用静脉间隔室速多发生在左侧,常用程序早搏即可诱发;部分患者需加用静脉 异丙肾上腺素诱发;少数患者可表现为无休止发作,导致心功能不全。异丙肾上腺素诱发;少数患者可表现为无休止发作,导致心功能不全。静脉点滴异丙肾上腺素,通常使用剂量为静脉点滴异丙肾上腺素,通常使用剂量为1-41-4微克微克/分钟,最好使用微量分钟,最好使用微量 静脉泵,使心室率增加静脉泵,使心室率增加30%30%以上。以上。左室刺激比右室刺激较易诱发成功。左室刺激比右室刺激较易诱发成功。消融治疗前需要找到重复性较好的诱发条
7、件。消融治疗前需要找到重复性较好的诱发条件。射频消融特发性左室间隔室速心内标测特发性左室间隔室速心内标测 采用激动标测来定位,即室速时,在间隔部找到采用激动标测来定位,即室速时,在间隔部找到最早最早P P电位电位(普氏电(普氏电 位)位)是为消融靶点;是为消融靶点;P P电位至少提前体表心电图的电位至少提前体表心电图的QRSQRS波起始波起始2020毫秒以上。毫秒以上。起搏标测要求起搏起搏标测要求起搏1212导联体表心电图与室速导联体表心电图与室速1212导联体表心电图的导联体表心电图的QRSQRS波波 近乎或完全一致。因为代表近乎或完全一致。因为代表折返的出口部位折返的出口部位,非消融靶点,
8、可靠性低,非消融靶点,可靠性低,较少使用。较少使用。对于左室间隔特发性室速,起搏标测与激动标测确定的靶点通常不一致。对于左室间隔特发性室速,起搏标测与激动标测确定的靶点通常不一致。射频消融特发性左室间隔室速心内标测特发性左室间隔室速心内标测室性心动过速时正常窦性心律时射频消融特发性左室间隔室速心内标测特发性左室间隔室速心内标测射频消融特发性左室间隔室速心内标测特发性左室间隔室速心内标测室性心动过速时 消融最好采用温控导管,以保证较好的消融效果,并防止碳化。消融最好采用温控导管,以保证较好的消融效果,并防止碳化。由于消融的靶组织于心内膜下(普氏纤维系统),较理想的接由于消融的靶组织于心内膜下(普
9、氏纤维系统),较理想的接 触,触,20-3020-30瓦,温度可达到瓦,温度可达到55-6055-60度。度。有效的消融点,持续消融有效的消融点,持续消融90-12090-120秒钟即可,常常出现部分左后秒钟即可,常常出现部分左后 分支阻滞表现。分支阻滞表现。有效消融点的周围数毫米范围内需要巩固放电。有效消融点的周围数毫米范围内需要巩固放电。射频消融特发性左室间隔室速消融条件特发性左室间隔室速消融条件 室速较易发作,放电终止室速并不能被诱发者,成功的消融多伴发室速较易发作,放电终止室速并不能被诱发者,成功的消融多伴发 部分左后分支阻滞现象。部分左后分支阻滞现象。室速不易发作,标测后消融,出现左
10、后分支、或部分左后分支阻滞室速不易发作,标测后消融,出现左后分支、或部分左后分支阻滞 现象,重复术前的诱发条件不能被诱发者。现象,重复术前的诱发条件不能被诱发者。观察观察3030分钟,重复诱发条件不能被诱发。分钟,重复诱发条件不能被诱发。术后评价需要观察至少一个月时间,可以通过了解患者症状、或检术后评价需要观察至少一个月时间,可以通过了解患者症状、或检 查查HOLTERHOLTER。射频消融特发性左室间隔室速效果评价及随访特发性左室间隔室速效果评价及随访Post-ablationPre-ablation 选用温控导管消融,避免碳化。选用温控导管消融,避免碳化。避免损伤传导系统,如房室结、希氏束
11、、左束支等。避免损伤传导系统,如房室结、希氏束、左束支等。避免导管缠绕腱索等。避免导管缠绕腱索等。避免血栓并发症。避免血栓并发症。射频消融特发性左室间隔室速安全事项特发性左室间隔室速安全事项射频消融特发性左室间隔室速特殊病例特发性左室间隔室速特殊病例射频消融特发性左室间隔室速特殊病例特发性左室间隔室速特殊病例射频消融特发性左室间隔室速特殊病例特发性左室间隔室速特殊病例射频消融特发性流出道室性心动过速临床特点特发性流出道室性心动过速临床特点临床上多见于青少年,无心脏病史。临床上多见于青少年,无心脏病史。感受类似于阵发性室上速,即突发突止的心慌、胸闷。感受类似于阵发性室上速,即突发突止的心慌、胸闷
12、。发作时心律多规整,频率多在发作时心律多规整,频率多在120120220220次次/分。分。心脏影像学检查提示:心脏结构及功能正常。心脏影像学检查提示:心脏结构及功能正常。发作时血流动力学稳定,故患者有较好的耐受能力;部分患者持续、发作时血流动力学稳定,故患者有较好的耐受能力;部分患者持续、或长期反复发作,可发展为或长期反复发作,可发展为“心肌病心肌病”。部分患者有晕厥发作。部分患者有晕厥发作。发作时心电图表现为单形性宽发作时心电图表现为单形性宽QRSQRS波心动过速波心动过速(心肌起源),符合室速心肌起源),符合室速的的ECGECG特征,特征,“节律规整节律规整”。可表现为左束支传导阻滞样图
13、形、或右。可表现为左束支传导阻滞样图形、或右束支传导阻滞样图形。束支传导阻滞样图形。电轴明显向下、向右,表现为电轴明显向下、向右,表现为II/III/AVFII/III/AVF导联导联QRSQRS波直立、高耸。波直立、高耸。患者多伴发频发室早、或短阵室速发复发作。患者多伴发频发室早、或短阵室速发复发作。部分可见室房脱节、室性融和波、或夺获现象。部分可见室房脱节、室性融和波、或夺获现象。须要与预激、须要与预激、MAHANMMAHANM、伴有束支阻滞的室上速鉴别。、伴有束支阻滞的室上速鉴别。射频消融特发性流出道室性心动过速心电图特征特发性流出道室性心动过速心电图特征射频消融特发性流出道室性心动过速
14、心电图特征特发性流出道室性心动过速心电图特征射频消融特发性流出道室性心动过速心电图特征特发性流出道室性心动过速心电图特征射频消融特发性流出道室性心动过速心电图特征特发性流出道室性心动过速心电图特征IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6射频消融特发性流出道室性心动过速心电图特征特发性流出道室性心动过速心电图特征IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6射频消融特发性流出道室性心动过速心电图特征特发性流出道室性心动过速心电图特征IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6射频消融特发性流出道室性心动过速心电图特征特发性流出道室性心动过速心电图特征IIIIIIA
15、VRAVLAVFV1V2V3V4V5V6射频消融特发性流出道室性心动过速心电图特征特发性流出道室性心动过速心电图特征IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6三、了解心脏的解剖及影像射频消融特发性流出道室性心动过速解剖及影像特发性流出道室性心动过速解剖及影像射频消融特发性流出道室性心动过速解剖及影像特发性流出道室性心动过速解剖及影像三、了解心脏的解剖及影像射频消融特发性流出道室性心动过速解剖及影像特发性流出道室性心动过速解剖及影像三、了解心脏的解剖及影像三、了解心脏的解剖及影像射频消融特发性流出道室性心动过速解剖及影像特发性流出道室性心动过速解剖及影像三、了解心脏的解剖及影像射频消
16、融特发性流出道室性心动过速解剖及影像特发性流出道室性心动过速解剖及影像一、适应征及患者治疗意愿一、适应征及患者治疗意愿二、术前常规准备二、术前常规准备三、电极选择及放置三、电极选择及放置四、电生理检查四、电生理检查五、诱发(程序刺激、药物)五、诱发(程序刺激、药物)六、标测方式(起搏标测、激动标测)六、标测方式(起搏标测、激动标测)七、消融条件(功率、温度、时间)七、消融条件(功率、温度、时间)八、镇静止疼八、镇静止疼九、效果评价及术后随访九、效果评价及术后随访十、术中注意事项防止并发症十、术中注意事项防止并发症射频消融特发性流出道室性心动过速治疗流程特发性流出道室性心动过速治疗流程 流出道室
17、速患者常常伴有频发室性早搏、或短阵室速、或持续性室速;流出道室速患者常常伴有频发室性早搏、或短阵室速、或持续性室速;部分患者频发室早、短阵室速反复发作,不需要诱发。部分患者频发室早、短阵室速反复发作,不需要诱发。多数流出道室速对静脉点滴异丙肾上腺素敏感,通常使用剂量为多数流出道室速对静脉点滴异丙肾上腺素敏感,通常使用剂量为1-41-4微微 克克/分钟,最好使用微量静脉泵,使心室率增加分钟,最好使用微量静脉泵,使心室率增加30%30%以上。室性早搏、短以上。室性早搏、短 阵室速常常于异丙肾上腺素排除、心率下降过程中出现。阵室速常常于异丙肾上腺素排除、心率下降过程中出现。程序早搏刺激对流出道室速的
18、诱发成功率较低,通常较多使用短阵快程序早搏刺激对流出道室速的诱发成功率较低,通常较多使用短阵快 速刺激诱发。速刺激诱发。消融治疗前需要找到重复性较好的诱发条件。消融治疗前需要找到重复性较好的诱发条件。射频消融特发性流出道室性心动过速诱发特发性流出道室性心动过速诱发 体表心电图体表心电图II/III/AVFII/III/AVF导联导联QRSQRS波幅度的高低,可反映病灶在流出道位波幅度的高低,可反映病灶在流出道位 置的高低。置的高低。体表心电图体表心电图I I导联导联QRSQRS波正负方向、及幅度,可反映病灶在流出道的左右波正负方向、及幅度,可反映病灶在流出道的左右 的方位。的方位。体表心电图体
19、表心电图V1V1、V2V2导联的导联的R R波宽度、及幅度高低,可反映病灶左右方位。波宽度、及幅度高低,可反映病灶左右方位。体表心电图体表心电图V1-V6V1-V6导联导联QRSQRS的移行早晚,可反映病灶在流出道位置的高低、的移行早晚,可反映病灶在流出道位置的高低、及左右方位。及左右方位。射频消融特发性流出道室性心动过速特发性流出道室性心动过速ECG定位定位 体表心电图体表心电图I I导联导联.体表心电图体表心电图II/III/AVF.II/III/AVF.体表心电图体表心电图V1V1、V2V2宽度、幅度宽度、幅度.体表心电图体表心电图V1-V6V1-V6移行移行.射频消融特发性流出道室性心
20、动过速特发性流出道室性心动过速ECG定位定位射频消融特发性流出道室性心动过速特发性流出道室性心动过速ECG定位定位 流出道室速可以采用激动标测及起搏标测来定位,即找到最早心室激动流出道室速可以采用激动标测及起搏标测来定位,即找到最早心室激动 点是为消融靶点;最早激动点至少提前体表心电图的点是为消融靶点;最早激动点至少提前体表心电图的QRSQRS波波2020毫秒以上。毫秒以上。起搏标测要求起搏起搏标测要求起搏1212导联体表心电图与室速导联体表心电图与室速1212导联体表心电图的导联体表心电图的QRSQRS波近波近 乎或完全一致。乎或完全一致。主动脉窦内标测时,增益需要调到较大,需要较好的滤波条
21、件。主动脉窦内标测时,增益需要调到较大,需要较好的滤波条件。对于流出道特发性室速,起搏标测多与激动标测确定的靶点一致。对于流出道特发性室速,起搏标测多与激动标测确定的靶点一致。射频消融特发性流出道室性心动过速心内标测特发性流出道室性心动过速心内标测IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6RFA射频消融特发性流出道室性心动过速心内激动标测特发性流出道室性心动过速心内激动标测射频消融特发性流出道室性心动过速心内激动标测特发性流出道室性心动过速心内激动标测射频消融特发性流出道室性心动过速心内激动标测特发性流出道室性心动过速心内激动标测射频消融特发性流出道室性心动过速心内激动标测特发性流
22、出道室性心动过速心内激动标测射频消融特发性流出道室性心动过速心内起搏标测特发性流出道室性心动过速心内起搏标测射频消融特发性流出道室性心动过速心内起搏标测特发性流出道室性心动过速心内起搏标测 消融采用温控导管,以保证较好的消融效果,并防止碳化。消融采用温控导管,以保证较好的消融效果,并防止碳化。由于消融组织为心肌,在某些病例冷盐水灌注导管、或由于消融组织为心肌,在某些病例冷盐水灌注导管、或8mm8mm温控消融导管温控消融导管 更有优势。更有优势。较理想的接触,温度可控制在较理想的接触,温度可控制在55-6055-60度,功率输出多不低于度,功率输出多不低于3030瓦。瓦。有效的消融点,持续消融有
23、效的消融点,持续消融90-12090-120秒钟即可,有效消融点的周围数毫米范围秒钟即可,有效消融点的周围数毫米范围 内需要巩固放电。内需要巩固放电。主动脉窦内标测放电之前,宜做左冠脉造影,以确定冠脉开口部位。主动脉窦内标测放电之前,宜做左冠脉造影,以确定冠脉开口部位。射频消融特发性流出道室性心动过速消融条件特发性流出道室性心动过速消融条件射频消融特发性流出道室性心动过速消融特发性流出道室性心动过速消融RF ONRF ON射频消融特发性流出道室性心动过速消融特发性流出道室性心动过速消融射频消融特发性流出道室性心动过速消融特发性流出道室性心动过速消融RF ON 术前频繁发作者,术中被消融终止并不
24、能被诱发者。术前频繁发作者,术中被消融终止并不能被诱发者。室速不易发作者,标测后消融,重复术前的诱发条件,反复多次不能室速不易发作者,标测后消融,重复术前的诱发条件,反复多次不能 被诱发者。被诱发者。成功消融后,观察成功消融后,观察3030分钟,重复诱发条件不能被诱发。分钟,重复诱发条件不能被诱发。部分患者可能有消融后作用现象。部分患者可能有消融后作用现象。术后评价需要观察至少一个月时间,可以通过了解患者症状、或检查术后评价需要观察至少一个月时间,可以通过了解患者症状、或检查 动态心电图(动态心电图(HOLTERHOLTER)。)。射频消融特发性流出道室速效果评价及随诊特发性流出道室速效果评价
25、及随诊射频消融特发性流出道室速效果评价及随诊特发性流出道室速效果评价及随诊射频消融特发性流出道室速效果评价及随诊特发性流出道室速效果评价及随诊射频消融特发性流出道室速效果评价及随诊特发性流出道室速效果评价及随诊射频消融特发性流出道室速效果评价及随诊特发性流出道室速效果评价及随诊射频消融特发性流出道室性心动过速特殊消融途径特发性流出道室性心动过速特殊消融途径特殊消融途径包括:肺动脉、主动脉窦、冠状静脉窦、左心耳、心包腔等特殊消融途径包括:肺动脉、主动脉窦、冠状静脉窦、左心耳、心包腔等射频消融特发性流出道室性心动过速特发性流出道室性心动过速ECG定位定位RVOT 3:6射频消融室性心动过速三维标测系统的应用室性心动过速三维标测系统的应用RVOT 5:6射频消融室性心动过速三维系统的应用室性心动过速三维系统的应用RVOT 6:6射频消融室性心动过速三维系统的应用室性心动过速三维系统的应用 操作时避免心室流出道穿孔。操作时避免心室流出道穿孔。避免肺动脉瓣、主动脉瓣损伤。避免肺动脉瓣、主动脉瓣损伤。避免邻近脏器损伤,如血管(冠状动脉)、传导束等避免邻近脏器损伤,如血管(冠状动脉)、传导束等 避免血栓并发症。避免血栓并发症。射频消融特发性流出道室性心动过速安全事项特发性流出道室性心动过速安全事项
限制150内