2023年典型事故案例_典型事故案例分析.docx
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1、2023年典型事故案例_典型事故案例分析 典型事故案例由我整理,希望给你工作、学习、生活带来方便,猜你可能喜欢“典型事故案例分析”。 一、东北炼化工程公司丙烯腈装置中毒死亡事故 2023年11月6日,东北炼油工程公司,抚顺工程建设第四分公司,仪表车间一名仪表维修工,在抚顺石化腈纶厂,丙烯腈装置现场处理故障过程中发生中毒死亡事故,现将事故情况进行通报。 一、事故单位概况 抚顺工程建设公司第四分公司仪表车间,负责抚顺石化公司腈纶厂的仪表维护,下属分析仪表班组,共有6名职工,事发当日出勤人员为赵某和李某。当班人员李某在10:0011:00左右,到仪表车间四楼会议室(分析班在仪表车间三楼)张贴医疗报销
2、票据。 二、抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置介绍 丙烯腈装置采用BP公司专利技术,以丙烯腈、氨和压缩空气为原料,主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈,副产品纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。装置由中石化兰州设计院设计,1900年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨,后经数次改造,现规模为9.2万吨/年。 三、事故经过1、2023年11月6日,10时05分,抚顺石化腈纶化工厂丙烯腈车间,岗位操工关某发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准,打电话向仪表维修人员报修,仪表维修工赵某接到电话后,于10时20分到现场查看情况。 2、13时13分,丙烯腈车间岗位人员陈某,在巡检时发现,赵某
3、面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内,立即报告厂生产调度室,拨打120急救中心进行救护,对事故现场进行警戒封闭,抚顺市第三医院救治及时赶到,经抢救无效于14时30分左右死亡。 四、事故伤亡情况死亡一人。赵某,大专学历,26岁,男,2023年进抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间,仪表维修工。 五、初步原因分析 (一)直接原因 赵某作业之前未对所作业检修,进行危险评估和预想分析,未办理设备检修票证手续,未佩戴劳动防护用品,严重违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。 事故后,调取事发当天的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等,
4、初步认定员工赵某在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时,导致物料泄漏,瞬时局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒,失去逃生能力。 氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特点,可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度:150mg/m3(30分钟)、200mg/m3(10分钟),300mg/m3(立即)。 (二)管理原因 1、赵某违章作业。赵某接到报修电话后,未与仪表车间和丙烯腈车间有关人员,单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票,对合成泵房AA-1202PH计仪表进行检查处理,造成中毒后无人救援。 2、作业单位对合成泵房内AA-1202PH计仪表检修作业危害识别不全面,没有意识到
5、该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。 3、AA-1202PH计仪表柜未设置正压通风系统,有毒气体聚集排不出去,存在安全隐患。 二、检修电焊机触电死亡安全事故 1、事故经过 2023年05月17日,某电厂检修班职工刁某带领张某检修380V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好,并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线,自己拆除电焊机一次线。约17:15,刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头,在拆完一相后,拆除第二相的过程中意外触电,经抢救无效死亡。 2、原因分析 (1)刁某已参加工作10余年,一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书;在本次作业中刁某安全意识淡薄,工作前未进行安全风
6、险分析确认,在拆除电焊机电源线中间接头时,未检查确认电焊机电源是否已断开,在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业,导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。 (2)工作组成员张某虽为工作班成员,在工作中未有效地进行安全监督、提醒,未及时制止刁某的违章行为,是此次事故的原因之一。 (3)该公司于2023年制订并下发了电动、气动工器具使用规定,包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。规定下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度,疏忽大意,凭经验、凭资历违章作业。 (4)该公司领导对“安全第一,预防为主”的安全生产方针认识不足,存在轻安全重经营的思想,负有直接管理责任。 3、防
7、范措施 (1)采取有力措施,加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实,杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督,严格执行安规和企业的规章制度。(2)所有工作必须执行安全风险分析制度,并填写安全分析卡,安全分析卡保存3个月。 (3)完善设备停送电制度,制订设备停送电检查卡。(4)加强职工的技术培训和安全知识培训,提高职工的业务素质和安全意识,让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。 (5)完善车间、班组“安全生产五同时制度”,建立个人安全生产档案,对不具备本职岗位所需安全素质的人员,进行培训或转岗;安排工作时,要及时了解职工的安全思想状态,以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排,并严格执行工
8、作票制度,确保工作人员的安全可控与在控。 (6)各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识,加大对电力多经企业的安全资金投入力度,加强多经企业人员的技术、安全知识培训,调整人员结构,完善职工劳动保护,加强现场安全管理,确保人员、设备安全,切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。 三、不用安全电压 行灯漏电伤人 1、事故经过 1、某厂正在大修。要为6吨汽水锅炉的炉膛本体更换保温砖。检修班工人先将炉内清灰喷水,然后进入炉膛。因炉膛内太黑,班长韩某让李某去找电工拉行灯。 2、因电工都出去干活了,李某没有找到电工,便回班拉来了行灯,准备自己把灯接上。李某拉下电源箱刀闸,将行灯线接到380伏空气
9、开关刀闸下,韩某没有过问便拖灯线将行灯交给炉内的赵某。 3、赵某与另一工人刘某在炉膛清理保温砖,一次赵某手持行灯准备换一个位置挂灯时,忽然触电被击倒,刘某大声呼救,当韩某拉下电源刀闸时,赵某已经死亡。 二、事故原因 非电工的李某违章将行灯接在380伏高压电刀闸开关上,班长韩某发现却没有进行过问和制止。 因炉膛刚喷了水,在狭窄潮湿的情况下,行灯头把线有破损漏电,而赵某手套、工作服和鞋也都处于潮湿状态,导致手握漏电把线触电的事故发生。 三、防范措施 1、使用行灯必须按照规定采用36伏安全电压,行灯接线应安装安全电压变压器。在金属容器内和特别潮湿的地方作业安全电压不能超过12伏。各种电源线使用前应该
10、做好检查,避免有破损裸露的情况。 2、非电器工作人员严禁进行电气接线作业,在炉膛内等狭窄的特殊环境下作业,工作负责人要事先做好安全防范措施并设立监护人。 四、机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视,但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的,但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率,提高大家的安全意识是非常重要的,下面我们引用了一些事故案例,希望大家看后,对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示,真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果,违章作业是祸根 违章作业是安
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