医院检查标准 WPS文档.doc
《医院检查标准 WPS文档.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院检查标准 WPS文档.doc(41页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、医疗卫生综合执法检查基本标准(一)依法执业管理 检 查 内 容基 本 标 准法 律 依 据医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证悬挂在醒目位置。医疗机构管理条例第二十六条。执业许可证必须在有效期内,并按期校验。医疗机构管理条例第二十二条、四十五条。对变更事项应及时进行变更,机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。医疗机构管理条例第二十条 。执业范围医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。医疗机构管理条例第二十七条、第四十七条。医疗机构名称按规定使用医疗机构名称,医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同,内设业务科室名称规范(除
2、“科”、“室”外,不得使用如“中心”等)。医疗机构管理条例实施细则第四十四条、第五十一条。人员资质执业人员按相关法律法规取得相应资质。医疗机构管理条例第二十八条、四十八条、;执业医师法、护士条例。科室管理情况不得出租承包科室。医疗机构管理条例第二十三条、第四十六条。医疗广告发布发布医疗广告必须取得医疗广告审查证明,广告内容应符合规定。医疗广告管理办法第三条、第二十条、二十一条。(二)病历管理检查内容基本标准法律依据组织制度建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案保存管理工作。医疗机构病历管理规定第三条、医疗机构管理条例实施细则第八十三条第四项。病案首页要按
3、照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知的规定书写卫生部关于修订下发住院病案首页的通知。病历应由相应医务人员签名,无资质人员不得签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历病历书写基本规范第八条。病历书写要文字工整,字迹清晰。病历修改应符合要求,并由修改医师签名,注明修改日期。用双线划在错字上采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹病历书写基本规范第七条;执业医师法第三十七条第一项。不得私自涂改病历不得伪造病历医疗机构病历管理规定第五条;执业医师法第三十七条第五项.手术患者、待产孕
4、妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测,确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。山东省医院临床输血管理规程(试行)第十四条相关知情同意书齐全,并经符合条件人员(患者或家属)签字。病历书写基本规范第十条; 医疗机构管理条例实施细则第八十三条第四项。病区应当在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查结果后24小时归入住院病历。医疗机构病历管理规定第十条。病程记录符合相关要求。病历书写基本规范第二十二条。手术病历符合相关要求。大中型手术,麻醉医师术前、后对病人进行访视,并书写病程记录。临床使用的大型医用设备、植入与介入类医
5、疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标示信息应当记录入病例中。医疗器械临床使用安全管理规范(试行)第二十一条。手术安全核查开展手术安全核查工作。手术安全核查制度手术安全核查表的印制规范。手术安全核查表填写规范,并由手术医师、麻醉医师、手术室护士签字确认。住院患者手术安全核查表归入病历保管,非住院患者手术安全核查表由手术室保存一年。电子病历基本条件电子病历录入应当使用中文和医学术语;电子病历基本规范(试行)卫医政发(2010)24号第五至第十四条。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制;内容应按照卫生部病历书写基本规范执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。为
6、患者建立个人信息数据库,授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限。显示医务人员电子签名。设置医务人员审查、修改的权限和时限。具有严格的复制管理功能。满足国家信息安全等级保护制度与标准。电子病历基本要求具有专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历基本规范(试行)卫医政发(2010)24号第十五至第十六条。具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施;建立、健全电子病历使用的相关制度和规程。具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制,有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系;落实系
7、统出现故障时的应急预案,确保业务的连续性。对操作人员的权限实行分级管理。具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力;患者诊疗活动过程中产生的非文字资料应当纳入电子病历系统管理,应确保随时调阅、内容完整。门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管理。对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料,可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可打印纸质版本,纸质版本应当统一规格、字体、格式等电子病历数据应当
8、保存备份,并定期对备份数据进行恢复试验,确保电子病历数据能够及时恢复。建立电子病历信息安全保密制度。未经授权,任何单位个人不得擅自调阅、复制电子病历;指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请,并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。(中医病历管理)检查内容基本标准法律依据组织制度建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案保存管理工作。医疗机构病历管理规定第三条;医疗机构管理条例实施细则第八十三条第四项。中医病历管理基本要求抽查病历中医师和护士签名30个执业医师法、护士条例、医疗机构管理条例。病历书写应当客观、真实、准
9、确、规范中医病历书写基本规范病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确中医病历书写基本规范第三条-第十一条。病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历应由相应医务人员签名,无资质人员不得签名。实习、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构认定后书写病历。病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24 小时制记录
10、。病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。 中医门(急)诊病历书写要求门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。中医病历书写基本规范第十二条-第十六条。门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,中医四诊情况,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见
11、和医师签名等。复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、中医四诊情况,必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。中医病历书写基本规范、手术安全核查制度。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。实施中医治疗的,应记录中医四诊、辨证施治情况等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。中医住院病历书写要求对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别中医病历书写基本规范中医望、闻、切诊应记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机
12、构所作检查,应当写明该机构名称及检查号首次病程记录应当在患者入院8 小时内完成。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1 次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3 天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。手术记录应当在术后24 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。医嘱不得涂改。需要取消时,应当
13、使用红色墨水标注“取消”字样并签名。中医住院病案首页应当按照国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知(国中医药发20016号)的规定书写。中医手术安全核查制度开展手术安全核查工作。手术安全核查制度手术安全核查表的印制规范。手术安全核查表填写规范,并由手术医师、麻醉医师、手术室护士签字确认。住院患者手术安全核查表归入病历保管,非住院患者手术安全核查表由手术室保存一年。大中型手术,麻醉医师术前、后对病人进行访视,并书写病程记录。临床使用的大型医用设备、植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标示信息应当记录入病例中。医疗器械临床使用安全管理规范(试行)第二十一条。中医电子病历基本
14、条件电子病历录入应当使用中文和医学术语;中医电子病历基本规范(试行)记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制;内容应按照卫生部病历书写基本规范执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。实习、试用期医务人员记录的病历,应当经在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历系统应当为患
15、者建立个人信息数据库,授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。电子病历基本要求具有专门的管理部门和人员;中医电子病历基本规范(试行)具备相应的信息技术、设备和设施;建立、健全相关制度和规程,包括应急预案等。中医电子病历的管理成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负责病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。中医电子病历基本规范(试行)患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT等医学影像信息,心电图,录像等)应纳入电子病历系统管理,确保随时调阅、内容完整。门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档,归档后
16、不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管理。对不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料,可使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复试验,确保数据能及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用。医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度。未经授权,任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。医疗机构应当受理符合条件的人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请,并留存申请人有效身份证明复印件及其法
17、定证明材料、保险合同等复印件。(三)处方管理 检查内容基本标准法律依据处方基本要求处方应按照规定标准和格式印制。处方管理办法第五条。处方书写应符合处方书写基本规则:(一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。(二)每张处方限于一名患者的用药。(三)字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。(四)药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;(五)患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。(六)西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方。(七)开具西药、中成药处方,
18、每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。(八)中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。(九)药品用法用量应当按照常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。(十)除特殊情况外,应当注明临床诊断。(十一)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。处方管理办法第六条、第七条;医疗机构管理条例实施细则第八十三条第四项。 处方由在本机构取得处方权的医师开具。无相应处方权人员不得开具处方。处方管理办法第四十七条处方开具试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。处方管理办法第十二条.医疗机构应制
19、定药品处方集。购进药品应符合相应要求。同一通用名称药品的品种,注射剂型和口服剂型各不得超过2种,处方组成类同的复方制剂12种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。处方管理办法第十五条、第十六条。医师应按要求开具处方,使用药品名称和剂量 (处方不超7日用量;急诊处方不超过3日用量)应符合要求。处方管理办法第十七、十九条、四十五条。利用计算机开具普通处方,必须打印纸制处方,格式应与手写处方一致,并由相应医师签名。处方管理办法第二十八条“医师利用计算机开具、传递普通处方时,应当同时打印出纸质处方,其格式与手写处方一致;打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。具有药师以上专业技术职务任
20、职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。处方管理办法第三十一、四十九条;医疗机构管理条例第四十八条。处方调剂药师应按照规定调剂处方,必须做到“四查十对”,并签章。处方管理办法第三十七条。医疗机构应建立处方点评制度,填写处方评价表。处方管理办法第四十四条。监督管理普通、急诊、儿科处方保存期为1年;医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年;麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后,经医疗机构主要负责人批准登记备案,方可销毁。处方管理办法第五十条。医疗机构对取得处方权的医师和
21、处方调剂资格的药师留样备查。处方管理办法第十条、三十条。(中医处方管理)检查内容基本标准法律依据处方基本要求处方应按照规定标准和格式印制。处方管理办法第五条。患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。处方管理办法第六条;医疗机构管理条例实施细则第八十三条第四项。 每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。患者年
22、龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方。开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。除特殊情况外,应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院检查标准 WPS文档 医院 检查 标准 WPS 文档
限制150内