四川省普通高中学业水平考试人员(含师生)流行病学史筛查和症状监测表5175.pdf
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四川省普通高中学业水平考试参加人员(学生)流行病学史筛查和症状监测表 姓名:性别:学校:班级:筛查内容 有/是 无/否 备注 1.21 天内有无境外旅行史或居住史 2.14 天内有无境内中高风险地区、疫情发生所在县(市、区)旅行史或居住史 3.有无与新冠病毒感染者(确诊病例或无症状感染者)密切接触史 4.有无与新冠病毒感染者密切接触者的接触史 5.是否为已治愈出院的确诊病例,且尚在随访或医学观察期内 6.是否为红黄码人员 6.是否为已解除集中隔离医学观察的无症状感染者,且尚在随访或医学观察期内 7.是否为正在居家健康监测人员 8.有无发热、咳嗽、咽痛、打喷嚏、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、嗅觉或味觉减退等症状。本人对以上提供的健康信息的真实性负责,如因信息不实,引起传播或扩散,由本人承担相应法律责任。注:1.本表由 14 天内有外出经历的教职工和学生填写,交学校备案;2.请在表格空白处打“”,如有相关情况不能参加考务工作;3.按照当天全国疫情中高风险地区目录调整情况填报。年 月 日
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