【医学课件】黄疸.ppt
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1、黄黄 疸疸JaundiceJaundice中医药学院中医内科教研室中医药学院中医内科教研室李李 娟娟1教学目的与要求教学目的与要求 1.1.了解了解黄疸的证候特征、源流及研究进黄疸的证候特征、源流及研究进 展。展。2.2.熟悉熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。诊断及治疗原则。3.3.掌握掌握黄疸的临床证候特征,各个证型黄疸的临床证候特征,各个证型的辨证论治。的辨证论治。21.1.何谓黄疸,应如何分类?何谓黄疸,应如何分类?2.2.简述黄疸源流简述黄疸源流?2.2.试述黄疸的征候特征。试述黄疸的征候特征。3.3.黄疸的病因病机是什么?黄疸的病因病机是什么
2、?4.4.黄黄疸疸的的诊诊断断要要点点是是什什么么?与与萎萎黄黄、黄黄胖胖如如何何鉴鉴别别?5.5.阳阳黄黄、急急黄黄、阴阴黄黄、虚虚黄黄的的辨辨证证要要点点是是什什么么?如如何治疗?何治疗?6.6.如何判断黄疸病的预后转归?黄疸病的善后调摄如何判断黄疸病的预后转归?黄疸病的善后调摄宜注意哪些?宜注意哪些?黄疸自学提纲黄疸自学提纲31 1、以目黄身黄小便黄为其证候特征,其中尤以目黄身黄小便黄为其证候特征,其中尤 以以白睛发黄白睛发黄最为突出。最为突出。2 2、发黄的程度、明亮度、病程,可反映邪正之发黄的程度、明亮度、病程,可反映邪正之 盛衰。盛衰。3 3、三黄三黄三黄三黄特征特征(1 1)阳黄
3、:黄色鲜明如橘,伴发热、口渴、苔腻。)阳黄:黄色鲜明如橘,伴发热、口渴、苔腻。(2 2)阴黄:黄色晦暗如烟熏,伴神疲、畏寒、苔白腻)阴黄:黄色晦暗如烟熏,伴神疲、畏寒、苔白腻(3 3)急黄:黄疸急重,其色如金,伴高热烦渴,神昏)急黄:黄疸急重,其色如金,伴高热烦渴,神昏 谵语,衄血尿血发斑。谵语,衄血尿血发斑。定义定义-症状特点症状特点4目黄目黄5一、内经首先提出了一、内经首先提出了黄疸病名黄疸病名并阐述并阐述其临床特征病因病机。其临床特征病因病机。素问素问.平人气象论:平人气象论:“溺黄赤,安卧溺黄赤,安卧者,黄疸;者,黄疸;目黄者,目黄者,曰曰黄疸。黄疸。”灵枢灵枢论疾诊尺:论疾诊尺:“身
4、痛色微黄,齿身痛色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,垢黄,爪甲上黄,黄疸黄疸也。也。”第一部分:概述第一部分:概述源流源流6二二、伤伤寒寒论论及及金金匮匮要要略略对对黄黄疸疸的病因病机和治疗大法作了详细的论述的病因病机和治疗大法作了详细的论述 伤伤寒寒论论 将将黄黄疸疸的的病病因因归归结结为为湿湿热热、寒寒湿湿、瘀瘀血血、火火邪邪四四个个方方面面,尤尤其强调湿热与寒湿的重要性;其强调湿热与寒湿的重要性;金金匮匮要要略略 强强调调“黄黄家家所所得得,从从湿湿得得之之”的的病病因因学学,提提出出了了“但但利利其其小小便便”、“当当以以汗汗解解之之”、“当当下下之之”、“于寒湿中求之于寒湿中求之”等治疗原则。
5、等治疗原则。第一部分:概述第一部分:概述源流源流7三、三、诸病源候论诸病源候论 在在黄黄疸疸阴阴阳阳属属性性的的分分类类上上,首首先先引引入入“阴阴黄黄”这这一一概概念念,并并创创立立了了“急急黄黄”四、四、丹溪心法丹溪心法 强调黄疸都是湿热为患,不必分五种强调黄疸都是湿热为患,不必分五种第一部分:概述第一部分:概述源流源流8五、景岳全书创立了五、景岳全书创立了“胆黄胆黄”之说之说 景景岳岳全全书书杂杂证证谟谟黄黄疸疸说说“盖盖胆胆伤伤则则胆胆气气败败,而胆液泄,故为此证。而胆液泄,故为此证。”六、瘟疫论及沈氏尊生书提出六、瘟疫论及沈氏尊生书提出“瘟黄瘟黄”的概念的概念 沈氏尊生书沈氏尊生书黄
6、疸篇中说黄疸篇中说“又有天行疫疠,以又有天行疫疠,以致发黄者,俗称为瘟黄,杀人最急。致发黄者,俗称为瘟黄,杀人最急。”第一部分:概述第一部分:概述源流源流9第一部分:概述第一部分:概述西医学范围西医学范围肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸按黄疸发生的机理按黄疸发生的机理10第一部分:概述第一部分:概述西医学范围西医学范围肝前性黄疸(溶血性和非溶血性)肝前性黄疸(溶血性和非溶血性)肝性黄疸(肝细胞性和肝内瘀胆性)肝性黄疸(肝细胞性和肝内瘀胆性)肝后性黄疸(肝外梗阻)肝后性黄疸(肝外梗阻)根据黄疸发生的部位根据黄疸发生的部位11第二
7、部分:病因病机第二部分:病因病机病因病机病因病机1.1.时邪疫毒,熏蒸肝胆时邪疫毒,熏蒸肝胆12第二部分:病因病机第二部分:病因病机病因病机病因病机2.2.酒食伤脾,化生湿热酒食伤脾,化生湿热嗜食寒凉,苦寒之药,损伤脾阳嗜食寒凉,苦寒之药,损伤脾阳脾阳素虚湿从寒化,胆汁脾阳素虚湿从寒化,胆汁浸渍于肌肤浸渍于肌肤13第二部分:病因病机第二部分:病因病机病因病机病因病机3.3.积聚内阻,胆汁失泄积聚内阻,胆汁失泄积聚日久不消积聚日久不消 瘀血砂石阻滞瘀血砂石阻滞胆汁失于常道外溢胆汁失于常道外溢 黄疸黄疸14第二部分:病因病机第二部分:病因病机病因病机病因病机4.4.化源不足,血不荣色化源不足,血不
8、荣色素体脾胃虚弱素体脾胃虚弱 气血亏损气血亏损 肝失所养肝失所养疏泄失职疏泄失职 胆汁外溢胆汁外溢 黄疸黄疸肾精不充肾精不充 15病机小结:病机小结:1.1.主要病邪主要病邪:湿邪:湿邪2.2.基本病机基本病机:胆汁不循常道而外溢;胆汁不循常道而外溢;化源不足,血败不华化源不足,血败不华.3.3.发黄的病理关键发黄的病理关键:湿蒸热郁:湿蒸热郁4.4.病变的脏腑病变的脏腑:主要在肝胆和脾胃:主要在肝胆和脾胃第二部分:病因病机第二部分:病因病机16病机小结:病机小结:病机的演变病机的演变:疫毒之邪疫毒之邪 急黄急黄 湿从热化湿从热化 阳黄阳黄 湿从寒化湿从寒化 阴黄阴黄 血败不华血败不华 虚黄虚
9、黄第二部分:病因病机第二部分:病因病机17第三部分:诊断第三部分:诊断黄疸诊断依据黄疸诊断依据1 1黄疸的黄疸的三大主症三大主症(目黄、尿黄、身黄)(目黄、尿黄、身黄),尤其是尤其是关键体征关键体征(目黄目黄)2 2病史:肝炎接触史、有害药物接触史、病史:肝炎接触史、有害药物接触史、酗酒史、家族史酗酒史、家族史3 3理化检查:肝功、血常规、溶血实验、理化检查:肝功、血常规、溶血实验、B B超、超、CTCT、MRI MRI 等生化影像学检查。等生化影像学检查。184、黄疸黄疸实质实质 其其实实质质是是血血浆浆胆胆红红素素升升高高聚聚积积于于巩巩膜膜、粘粘膜膜、体体液液和和皮皮肤肤,达达到到一一定
10、定程程度度即出现即出现黄疸黄疸。mol/L)mol/L)黄疸诊断依据黄疸诊断依据第三部分:诊断第三部分:诊断195 5、诊断、诊断黄疸黄疸注意事项注意事项要在自然光线下进行要在自然光线下进行要排除要排除假性黄疸假性黄疸(血清胆红素并不增加)(血清胆红素并不增加)A A.球结膜下脂肪沉着球结膜下脂肪沉着 B.B.大量进食含大量进食含-胡萝卜素较多的食物胡萝卜素较多的食物 C.C.使用新生霉素,产生一种无害色素使用新生霉素,产生一种无害色素隐隐 性性 黄黄 疸疸(血血 清清 总总 胆胆 红红 素素 在在 17.134.2 17.134.2 mol/L)mol/L)黄疸诊断依据黄疸诊断依据20西医学
11、黄疸分类西医学黄疸分类第四部分:黄疸西医回顾第四部分:黄疸西医回顾按黄疸发生的机理按黄疸发生的机理溶血性黄疸溶血性黄疸(红细胞破坏增加,胆红素生成过多)(红细胞破坏增加,胆红素生成过多)(红细胞破坏增加,胆红素生成过多)(红细胞破坏增加,胆红素生成过多)肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸(肝细胞病变,胆红素代谢失常)(肝细胞病变,胆红素代谢失常)(肝细胞病变,胆红素代谢失常)(肝细胞病变,胆红素代谢失常)梗阻性黄疸梗阻性黄疸(肝内或肝外胆管发生机械性梗阻,影(肝内或肝外胆管发生机械性梗阻,影(肝内或肝外胆管发生机械性梗阻,影(肝内或肝外胆管发生机械性梗阻,影 响胆红素的排泄)响胆红素的排泄)响胆红素的排
12、泄)响胆红素的排泄)先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸(肝细胞有关酶的先天性缺乏,(肝细胞有关酶的先天性缺乏,(肝细胞有关酶的先天性缺乏,(肝细胞有关酶的先天性缺乏,不能完成正常代谢)不能完成正常代谢)不能完成正常代谢)不能完成正常代谢)根据黄疸发生的部位根据黄疸发生的部位肝前性黄疸肝前性黄疸(溶血性和非溶血性)(溶血性和非溶血性)(溶血性和非溶血性)(溶血性和非溶血性)肝性黄疸肝性黄疸(肝细胞性和肝内瘀胆性)(肝细胞性和肝内瘀胆性)(肝细胞性和肝内瘀胆性)(肝细胞性和肝内瘀胆性)肝后性黄疸肝后性黄疸(肝外梗阻)(肝外梗阻)(肝外梗阻)(肝外梗阻)21黄疸诊断思路黄疸诊断思路第四部分:黄疸西
13、医回顾第四部分:黄疸西医回顾黄疸病因待查黄疸病因待查病史及体检病史及体检 实验室检查实验室检查未结合胆红素为主黄疸未结合胆红素为主黄疸溶血性黄疸实验溶血性黄疸实验GilbertGilbert综合征综合征溶血性贫血溶血性贫血 结合胆红素为主黄疸结合胆红素为主黄疸22第四部分:黄疸西医回顾第四部分:黄疸西医回顾黄疸诊断思路黄疸诊断思路 结合胆红素为主黄疸结合胆红素为主黄疸 超声检查超声检查胆管扩张胆管扩张无胆管扩张无胆管扩张ERCP肝穿治疗实验非梗阻性非梗阻性胆汁淤积胆汁淤积慢性特发慢性特发性黄疸性黄疸急、慢性急、慢性肝炎肝炎查明病因查明病因病因不明病因不明炎症炎症结石结石肿瘤肿瘤ERCP及其他检
14、查23第三部分:鉴别诊断第三部分:鉴别诊断黄疸鉴别诊断黄疸鉴别诊断 鉴别点 黄疸 萎黄相同点均有肌肤发黄的临床表现,均有气血不足的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣病机在血虚不荣临床表现关键在目睛发黄皮肤萎黄不华且目睛不黄 黄疸与萎黄黄疸与萎黄 24第三部分:鉴别诊断第三部分:鉴别诊断黄疸鉴别诊断黄疸鉴别诊断鉴别点 黄疸 黄胖相同点均有肌肤发黄的临床表现,均有气血耗伤的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣气血耗伤源于肠中钩虫匿伏 蚕食气血,血虚不华临床表现关键在目睛发黄面部肿胀色黄,肌肤色黄带白,但目睛不黄 黄疸与黄胖黄疸与黄胖 25辨黄疸种类辨黄疸种类阳黄:阳黄:湿热所致,其黄色鲜
15、明如橘,伴有发热、小便湿热所致,其黄色鲜明如橘,伴有发热、小便 短赤、大便燥结,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。短赤、大便燥结,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。阴黄:阴黄:由脾胃虚寒、寒湿内阻,或肝郁血瘀所致,其由脾胃虚寒、寒湿内阻,或肝郁血瘀所致,其 黄色晦暗,伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏黄色晦暗,伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏 力,舌淡白,苔白腻,脉濡缓力,舌淡白,苔白腻,脉濡缓第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸辨证要点黄疸辨证要点26辨黄疸种类辨黄疸种类急黄:急黄:由疫毒引发,热毒炽盛,内陷营血所由疫毒引发,热毒炽盛,内陷营血所 致,其起病急,黄色如金,伴有身昏谵致,其起病急,黄色如金,伴有身昏
16、谵 语、壮热烦渴,舌质红绛,脉弦细数或语、壮热烦渴,舌质红绛,脉弦细数或 洪大洪大虚黄:虚黄:由血败不能华色所致,其目黄身黄而色由血败不能华色所致,其目黄身黄而色 淡,伴有心悸气短乏力,头晕目眩,舌淡,伴有心悸气短乏力,头晕目眩,舌 质淡,脉细弱。质淡,脉细弱。第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸辨证要点黄疸辨证要点27辨湿热孰轻孰重(阳黄)辨湿热孰轻孰重(阳黄)热重于湿:热重于湿:身目俱黄,色泽鲜明,发热口渴,身目俱黄,色泽鲜明,发热口渴,大便燥结,苔黄腻,脉弦数;大便燥结,苔黄腻,脉弦数;湿重于热:湿重于热:身目俱黄,色泽不如热甚者鲜明,身目俱黄,色泽不如热甚者鲜明,头身困重,胸满脘痞
17、,舌苔白腻微头身困重,胸满脘痞,舌苔白腻微 黄,脉弦滑。黄,脉弦滑。第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸辨证要点黄疸辨证要点28辨寒湿与瘀血(阴黄)辨寒湿与瘀血(阴黄)脾胃虚弱:脾胃虚弱:寒湿内阻:黄色晦暗不泽,或如寒湿内阻:黄色晦暗不泽,或如 烟熏,神疲畏寒,舌苔白腻,脉烟熏,神疲畏寒,舌苔白腻,脉 濡缓;濡缓;瘀血阻滞:瘀血阻滞:黄色晦暗,面色黎黑,舌质紫黄色晦暗,面色黎黑,舌质紫 暗,多见瘀斑,或见胁下积块,暗,多见瘀斑,或见胁下积块,脉弦涩。脉弦涩。第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸辨证要点黄疸辨证要点29治疗原则治疗原则祛邪扶正祛邪扶正治疗大法治疗大法祛湿利小便祛湿利小便
18、阳黄阳黄 清热利湿清热利湿急黄急黄 清热解毒凉血清热解毒凉血 (攻下、开窍)(攻下、开窍)虚黄虚黄 健脾生血柔肝健脾生血柔肝阴黄阴黄 寒湿寒湿 温化寒湿温化寒湿 瘀血瘀血 化瘀退黄化瘀退黄 第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸治疗原则黄疸治疗原则301 1热重于湿热重于湿辨证依据辨证依据主症:身目俱黄,黄色鲜明主症:身目俱黄,黄色鲜明兼兼症症:发发热热口口渴渴,小小便便黄黄赤赤,大大便便秘秘结结,心心中中懊懊恼恼,胁胁痛痛,口口干干而而苦苦,恶恶心心欲呕。欲呕。舌象:舌质红,苔黄腻舌象:舌质红,苔黄腻脉象:脉弦数脉象:脉弦数第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄
19、阳黄31治法治法:清热利湿,佐以泻下:清热利湿,佐以泻下主方主方:茵陈蒿汤:茵陈蒿汤 茵陈:最善清利湿热,为退黄之要药;茵陈:最善清利湿热,为退黄之要药;栀子:清泄三焦湿热;茵栀合用,可使栀子:清泄三焦湿热;茵栀合用,可使 湿热从小便而去;湿热从小便而去;大黄:泄热逐瘀,荡涤胃肠瘀热,与茵大黄:泄热逐瘀,荡涤胃肠瘀热,与茵 陈相配,可使瘀热从大便而解。陈相配,可使瘀热从大便而解。黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治32临床应用临床应用加强退黄,可加虎杖、田基黄;加强退黄,可加虎杖、田基黄;加强利湿,可加茯苓、猪苓、车前草;加强利湿,可加茯苓、猪苓、车前草;加强
20、清热解毒,可加白花蛇舌草、垂盆草、加强清热解毒,可加白花蛇舌草、垂盆草、白背叶根、板蓝根;白背叶根、板蓝根;胁痛较甚,加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利胆,行气止痛;胁痛较甚,加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利胆,行气止痛;砂石阻滞者,加金钱草、鸡内金、海金砂化滞消石;砂石阻滞者,加金钱草、鸡内金、海金砂化滞消石;蛔虫阻滞胆道,可选用乌梅丸加茵陈、栀子。蛔虫阻滞胆道,可选用乌梅丸加茵陈、栀子。第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄33临证体会临证体会 辨热与湿的偏重,关键在辨舌苔的黄腻与辨热与湿的偏重,关键在辨舌苔的黄腻与白腻,口干思热饮还是思冷饮,大便干结与稀白腻,口干思
21、热饮还是思冷饮,大便干结与稀溏,脉数与否。本型治疗的重点在于清热利湿溏,脉数与否。本型治疗的重点在于清热利湿通腑,如果出现高热要加强清热解,防止向急通腑,如果出现高热要加强清热解,防止向急黄转变。黄转变。第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄342 2、湿重于热、湿重于热 辨证依据:辨证依据:主症:身目俱黄,然不及热重于湿者鲜明主症:身目俱黄,然不及热重于湿者鲜明兼兼 症症:无无 发发 热热 或或 身身 热热 不不 扬扬,头头 身身 困困 重重,脘脘 腹腹 痞痞 闷,食欲减退,呕恶,便溏,小便不利。闷,食欲减退,呕恶,便溏,小便不利。舌象:舌质红,苔厚腻微黄舌象
22、:舌质红,苔厚腻微黄 脉象:脉弦滑脉象:脉弦滑第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄3536治法治法:利湿化浊,佐以清热:利湿化浊,佐以清热方药方药:茵陈五苓散(或甘露消毒丹):茵陈五苓散(或甘露消毒丹)茵陈:利湿清热除黄;茵陈:利湿清热除黄;白术:健脾燥湿;白术:健脾燥湿;二苓、泽泻:淡渗利湿;二苓、泽泻:淡渗利湿;桂枝:通阳化气利小便。桂枝:通阳化气利小便。第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄37甘露消毒丹甘露消毒丹湿热经纬湿热经纬 甘露消毒蔻藿香,甘露消毒蔻藿香,茵陈滑石木通菖,茵陈滑石木通菖,芩翘贝母射干薄,芩翘贝母射干
23、薄,湿热流连正治方。湿热流连正治方。第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄38方药:甘露消毒丹方药:甘露消毒丹利湿化浊,清热解毒利湿化浊,清热解毒 滑石:清利湿热;滑石:清利湿热;茵陈:清热利湿而退黄;茵陈:清热利湿而退黄;黄芩:清热解毒燥湿;黄芩:清热解毒燥湿;藿香、石菖蒲、豆蔻、薄荷:芳香化浊,藿香、石菖蒲、豆蔻、薄荷:芳香化浊,醒气悦脾;醒气悦脾;射干、知母:利咽,降肺气;射干、知母:利咽,降肺气;木通、连翘:利湿清热。木通、连翘:利湿清热。第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄39临床应用临床应用头身困重,表湿明显头身困重
24、,表湿明显藿香、菖蒲以解表化湿藿香、菖蒲以解表化湿脘腹痞闷脘腹痞闷白蔻仁、木香、砂仁以芳香化浊,醒白蔻仁、木香、砂仁以芳香化浊,醒 脾开胃;脾开胃;呕恶便溏呕恶便溏陈皮、黄连、竹茹;陈皮、黄连、竹茹;湿浊偏重,便溏尿少湿浊偏重,便溏尿少厚朴、苍术、车前草厚朴、苍术、车前草 以化湿利尿以化湿利尿纳呆食少纳呆食少麦芽、鸡内金。麦芽、鸡内金。第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄40临证体会临证体会 本本型型的的用用药药重重在在化化湿湿,调调畅畅气气机机不不可可过过于于寒寒凉凉,以以免免损损伤伤脾脾阳阳。要要注注意意防防止止向阴黄的转化。向阴黄的转化。第五部分:辨证论
25、治第五部分:辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-阳黄阳黄41辨证依据辨证依据主症:发病急骤,黄疸迅速加深,色黄如金主症:发病急骤,黄疸迅速加深,色黄如金 兼症:高热烦渴,腹满而痛,吐血、衄血、便兼症:高热烦渴,腹满而痛,吐血、衄血、便 血,或肌肤出现瘀斑,手足抽搐,神昏血,或肌肤出现瘀斑,手足抽搐,神昏 谵语谵语舌象:舌质红绛,苔黄而燥舌象:舌质红绛,苔黄而燥脉象:脉弦数或弦细数脉象:脉弦数或弦细数第五部分:辨证论治第五部分:辨证论治黄疸分证论治黄疸分证论治-急黄急黄42 43治法:清热解毒,凉血开窍治法:清热解毒,凉血开窍方药:犀角散加生地、丹皮、玄参;方药:犀角散加生地、丹皮、玄参;犀角(水
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