一例多发伤患者的护理查房终稿.ppt
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1、 盐城市大丰人民医院 一例一例多发伤患者的护理查房多发伤患者的护理查房 左海艳左海艳 2017年年02月月 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院 总 纲 病史汇报护理相关知识链接入院情况护理体检实验室检查护理诊断护理措施护理评价概述概述致伤因素致伤因素临床表现临床表现治疗原则治疗原则护理相关护理相关 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院病历介绍病历介绍 1042床床 孙贵才,男,孙贵才,男,61岁,住院号:岁,住院号:201704426,患者因,患者因高空坠落伤后胸背部疼痛,活动受限高空坠落伤后胸背部疼痛,活动受限1小时余,小
2、时余,CT检查显示检查显示“左侧肩胛骨骨折,双肺炎症或挫伤左侧肩胛骨骨折,双肺炎症或挫伤”,DR示示“T12椎体轻度契椎体轻度契形变,腰椎退变形变,腰椎退变”,于,于2017-02-04 16:02收治入我院骨科。既收治入我院骨科。既往有高血压病史,具体不详,往有高血压病史,具体不详,23:24患者头痛,烦躁,患者头痛,烦躁,CT示示“脑挫裂伤脑挫裂伤”经我科医生会诊后,由骨科转入我科,入科时,患经我科医生会诊后,由骨科转入我科,入科时,患者神志模糊,者神志模糊,GCS评分:评分:11分,自理能力评分:分,自理能力评分:20分,分,Autar评分:评分:10分,双侧瞳孔等大等圆,直径为分,双侧
3、瞳孔等大等圆,直径为3mm,对光反应敏,对光反应敏感,测体温:感,测体温:37.2,血压:,血压:131/77mmHg,心率:,心率:62次次/分,分,呼吸:呼吸:17次次/分。入科后,医嘱予心电监护,氧气吸入,止血,分。入科后,医嘱予心电监护,氧气吸入,止血,降颅内压,营养脑神经等对症治疗。降颅内压,营养脑神经等对症治疗。病情摘要病情摘要 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院病历介绍病历介绍02-05 09:05患者患者GCS评分:评分:13分,不烦躁,未呕吐,腰围固分,不烦躁,未呕吐,腰围固定在位,可经口进流质饮食,予绝对卧床,滚筒式翻身知识宣定在位,可经
4、口进流质饮食,予绝对卧床,滚筒式翻身知识宣教。教。02-07 00:50患者呕吐,为胃内容物,遵医嘱予盐酸甲氧患者呕吐,为胃内容物,遵医嘱予盐酸甲氧氯普胺氯普胺10mg肌肉注射,后不呕吐,肌肉注射,后不呕吐,02-09 08:00患者神志清患者神志清楚,楚,GCS评分:评分:15分,仍时有呕吐,医嘱予盐酸甲氧氯普胺分,仍时有呕吐,医嘱予盐酸甲氧氯普胺10mg每晚肌肉注射(每晚肌肉注射(02-11停医嘱),停医嘱),02-10 17:40患者诉头患者诉头痛难忍,医嘱予痛难忍,医嘱予20%甘露醇甘露醇125ml静脉快速滴注,后头痛缓解,静脉快速滴注,后头痛缓解,02-15 医嘱停心电监护,氧气吸入
5、。现入院第医嘱停心电监护,氧气吸入。现入院第23天,神志清楚,天,神志清楚,生命体征平稳,四肢肌力正常,全身皮肤完好,予床上小幅度生命体征平稳,四肢肌力正常,全身皮肤完好,予床上小幅度活动,滚筒式翻身。活动,滚筒式翻身。病情摘要病情摘要 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院护理体检护理体检 患者神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径患者神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应敏感,胸腰背部仍疼痛,腰围固定在位,测对光反应敏感,胸腰背部仍疼痛,腰围固定在位,测体温:体温:36.7,血压,血压134/84mmHg,心率:,心率:70次次/分,分,呼吸:呼吸:18
6、次次/分。分。病情摘要病情摘要 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院实验室检查实验室检查02-05 D-二聚体二聚体6.18mg/L 纤维蛋白原纤维蛋白原1.94g/L 白细胞白细胞10.53109 中性粒细胞中性粒细胞86.61%嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞0.00%02-23 D-二聚体二聚体0.87mg/L 中性粒细胞中性粒细胞78.50%总胆汁酸总胆汁酸17.50umol/L 谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶11.90U/L 乳酸乳酸2.43mmol/L 胱抑素胱抑素C 1.14mg/L病情摘要病情摘要 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人
7、民医院护理诊断护理诊断1.1.意识模糊意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关。与脑损伤、颅内压增高有关。2.2.疼痛疼痛 与颅内压增高有关与颅内压增高有关3.有受伤的危险与疼痛不适、烦躁不安有关有受伤的危险与疼痛不适、烦躁不安有关4.4.营营养养失失调调:低低于于机机体体需需要要量量 与与脑脑损损伤伤后后高代谢、呕吐等有关。高代谢、呕吐等有关。5 5有血栓的危险有血栓的危险 与凝血功能障碍有关与凝血功能障碍有关护理诊断护理诊断 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院6.6.焦虑、恐惧焦虑、恐惧 与疼痛、担心疾病愈后有关与疼痛、担心疾病愈后有关7.清理呼吸道低效清理呼
8、吸道低效 与胸椎变形与胸椎变形、肺损伤有关肺损伤有关8.8.有有废废用用综综合合征征的的危危险险 与与脑脑损损伤伤后后意意识识和和肢体功能障碍及长期卧床有关。肢体功能障碍及长期卧床有关。9.9.有截瘫的危险有截瘫的危险 与胸椎契形变有关与胸椎契形变有关10.10.潜潜在在并并发发症症:颅颅内内压压增增高高、脑脑疝疝、癫癫痫痫发作、坠积性肺炎发作、坠积性肺炎 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院11.舒适的改变舒适的改变 与疼痛、活动受限有关与疼痛、活动受限有关12.知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关13.自理缺陷自理缺陷 与长期卧床
9、有关与长期卧床有关护理诊断 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院护理措施护理措施1.环境:环境:限制陪客人数,保持病室安静,为患限制陪客人数,保持病室安静,为患者提供安静舒适的睡眠环境,保持病室空气者提供安静舒适的睡眠环境,保持病室空气新鲜,每日开窗通风至少两次,每次新鲜,每日开窗通风至少两次,每次30分钟分钟以上。以上。2.病情观察:病情观察:备心电监护,遵医嘱予氧气吸入备心电监护,遵医嘱予氧气吸入(4L/min),密切观察患者神志、瞳孔、生),密切观察患者神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况和全身皮肤情况,命体征变化及肢体活动情况和全身皮肤情况,如患者意
10、识障碍加重、全身剧烈疼痛、呼吸如患者意识障碍加重、全身剧烈疼痛、呼吸急促等情况应立即汇报医生,遵医嘱给予相急促等情况应立即汇报医生,遵医嘱给予相应处理,并做好护理记录。应处理,并做好护理记录。护理诊断 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院护理措施护理措施3.体位体位:绝对卧床绝对卧床(卧硬板床,急性期头部不用枕,卧硬板床,急性期头部不用枕,保持脊柱平直,受伤椎体下垫以保持脊柱平直,受伤椎体下垫以10-15CM高度高度的软枕,维持腰部正常生理曲度。坚持日夜垫的软枕,维持腰部正常生理曲度。坚持日夜垫枕不少于枕不少于6周,鼓励病人战胜疾病,严密观察周,鼓励病人战胜疾
11、病,严密观察双下肢感觉、运动情况)双下肢感觉、运动情况)滚筒翻身滚筒翻身,保持头,保持头、颈颈、腰腰、髋在一条直线。抬高床头髋在一条直线。抬高床头15-30度,以度,以促进颅内、及全身静脉血液回流,减轻脑水肿。促进颅内、及全身静脉血液回流,减轻脑水肿。呕吐时,头偏向一侧。呕吐时,头偏向一侧。护理诊断 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院护理措施护理措施4.药物:遵医嘱使用降低颅内压(甘露醇、甘药物:遵医嘱使用降低颅内压(甘露醇、甘油果糖)油果糖)、止呕护胃(胃复安)、止血、营、止呕护胃(胃复安)、止血、营养脑神经及促进骨骼生长的药物。养脑神经及促进骨骼生长的药
12、物。5.疼痛护理:予抬高床头疼痛护理:予抬高床头30,避免用力大便。,避免用力大便。遵医嘱使用止痛药物(脱水剂、消炎痛栓),遵医嘱使用止痛药物(脱水剂、消炎痛栓),康复期可听一些柔缓的音乐,与家人交流等康复期可听一些柔缓的音乐,与家人交流等转移注意力。转移注意力。护理诊断 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院护理措施护理措施6.饮食护理:饮食护理:患者呕吐时,予禁食,正常后可患者呕吐时,予禁食,正常后可由流质(如白粥由流质(如白粥、骨头汤骨头汤、鱼汤等)、鱼汤等)慢慢过慢慢过渡到正常饮食,多食蔬菜渡到正常饮食,多食蔬菜、水果及菌菇类等、水果及菌菇类等富含高营养
13、、高蛋白、高纤维素的富含高营养、高蛋白、高纤维素的食物食物,可,可汤中带麻油。忌辛辣刺激、油腻的饮食。少汤中带麻油。忌辛辣刺激、油腻的饮食。少食糖类、豆制品类等产气食物。食糖类、豆制品类等产气食物。护理诊断 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院护理措施护理措施7.基础护理:基础护理:保持床单元整洁、干净,及时更保持床单元整洁、干净,及时更换衣物,腰围固定在位,修剪指甲,温水泡换衣物,腰围固定在位,修剪指甲,温水泡手足每日两次,保持口腔清洁。手足每日两次,保持口腔清洁。8.功能锻炼:功能锻炼:指导患者有效咳嗽指导患者有效咳嗽、采用吹气球、采用吹气球的方式锻炼肺部
14、功能,床上小幅度活动,家的方式锻炼肺部功能,床上小幅度活动,家属多给患者做肌肉按摩,防止血栓属多给患者做肌肉按摩,防止血栓。护理诊断 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院护理措施护理措施9.安全护理:安全护理:嘱家属嘱家属24小时陪护,床栏保护。小时陪护,床栏保护。如烦躁,必要时可使用约束带,镇静剂。如烦躁,必要时可使用约束带,镇静剂。10.心理护理:向患者及家属再次讲解疾病的相心理护理:向患者及家属再次讲解疾病的相关知识,做好脑挫裂伤、胸椎骨折的相关知关知识,做好脑挫裂伤、胸椎骨折的相关知识宣教,可介绍疾病相关的成功案例,增强识宣教,可介绍疾病相关的成功案例
15、,增强患者及家属治疗信心,树立战胜疾病的自信。患者及家属治疗信心,树立战胜疾病的自信。护理诊断 求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院健康宣教:健康宣教:1.1.树立恢复期的信心,对疾病要有正确的认识。避免树立恢复期的信心,对疾病要有正确的认识。避免因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。多进高蛋白食物,保证良好的营养。保证患者有足够多进高蛋白食物,保证良好的营养。保证患者有足够的睡眠、休息及营养的睡眠、休息及营养,不可进食人参等活血、旺血的不可进食人参等活血、旺血的食物食物,可多食菌类食物可多食菌类食物,增强
16、免疫力。增强免疫力。2.2.胸椎骨折胸椎骨折保守治疗者,一般保守治疗者,一般2-3个月后佩戴腰围下个月后佩戴腰围下床活动,若伤情复杂或受伤处疼痛明显,应延缓下地床活动,若伤情复杂或受伤处疼痛明显,应延缓下地时间或遵医嘱。定期复查:时间或遵医嘱。定期复查:1个月、个月、3个月、个月、6个月到个月到医院复查,在医生指导下生活和工作。医院复查,在医生指导下生活和工作。3.3.遵医嘱用药(降压药、抗癫痫药物等),了解药物遵医嘱用药(降压药、抗癫痫药物等),了解药物相关知识。相关知识。求真务实求真务实 厚德至善厚德至善盐城市大丰人民医院盐城市大丰人民医院02-0502-05 患者及家属能了解入院及安全相
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