心血管系统常见疾病医疗药物管理知识辅导22772.pptx
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1、第九章心血管系统常见疾病的药物治疗第九章心血管系统常见疾病的药物治疗第九章心血管系统常见疾病的药物治疗第九章心血管系统常见疾病的药物治疗重点、难点辅导重点、难点辅导重点、难点辅导重点、难点辅导本章主要学习以下内容:本章主要学习以下内容:本章主要学习以下内容:本章主要学习以下内容:一、高血压病的药物治疗一、高血压病的药物治疗一、高血压病的药物治疗一、高血压病的药物治疗二、高脂血症的药物治疗二、高脂血症的药物治疗二、高脂血症的药物治疗二、高脂血症的药物治疗三、充血性心力衰竭的药物治疗三、充血性心力衰竭的药物治疗三、充血性心力衰竭的药物治疗三、充血性心力衰竭的药物治疗本章的学习要求:一、掌握一、掌握
2、一、掌握一、掌握1 1高血压病的治疗目标,主要降压药物的种类、适应症及代表药物高血压病的治疗目标,主要降压药物的种类、适应症及代表药物高血压病的治疗目标,主要降压药物的种类、适应症及代表药物高血压病的治疗目标,主要降压药物的种类、适应症及代表药物 。2 2高脂血症的治疗目标,他汀类药物的药理作用和临床应用。高脂血症的治疗目标,他汀类药物的药理作用和临床应用。高脂血症的治疗目标,他汀类药物的药理作用和临床应用。高脂血症的治疗目标,他汀类药物的药理作用和临床应用。二、熟悉二、熟悉二、熟悉二、熟悉1 1高血压治疗的个体化原则。高血压治疗的个体化原则。高血压治疗的个体化原则。高血压治疗的个体化原则。2
3、 2心衰的治疗药物原则。心衰的治疗药物原则。心衰的治疗药物原则。心衰的治疗药物原则。二、了解二、了解二、了解二、了解1 1血压的测量方法。血压的测量方法。血压的测量方法。血压的测量方法。2 2降压药物的选择。降压药物的选择。降压药物的选择。降压药物的选择。3 3心力衰竭的治疗药物种类。心力衰竭的治疗药物种类。心力衰竭的治疗药物种类。心力衰竭的治疗药物种类。第一节第一节第一节第一节 高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗 心血管疾病主要危险因素包括:高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、心血管疾病主要危险因素包括:高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂紊乱、糖尿病、
4、早发心血管疾病家族史等。而高血压是最常见的心血血脂紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等。而高血压是最常见的心血管疾病之一管疾病之一,高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。疾病危险因素之一。因为人体的动脉血管是一个闭合的管道系统,在这个因为人体的动脉血管是一个闭合的管道系统,在这个管道系统中,心脏是血液循环中的压力泵,心、脑、肾是三个重要的生命管道系统中,心脏是血液循环中的压力泵,心、脑、肾是三个重要的生命器官。当高血压长期得不到有效控制时,就会引起心、脑、肾等生命器官器官。当高血压长期得不到有效控制时,就会引起
5、心、脑、肾等生命器官的损害的损害(见下图)。(见下图)。心血管系统疾病的药物治疗5发病机制发病机制n n交感神经活性亢进:交感神经活性亢进:CNSCNS功能改变,交感神经功能改变,交感神经系统活性亢进,儿茶酚胺浓度升高,系统活性亢进,儿茶酚胺浓度升高,COCO,阻力小动脉和小静脉收缩增强阻力小动脉和小静脉收缩增强BPBPn n肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活:激活:血管紧张素血管紧张素IIII为最重要的效应物质,作用于为最重要的效应物质,作用于ATAT1 1 1 1受体受体n n使小动脉收缩使小动脉收缩使小动脉收缩使小动脉收缩n n刺激醛固酮刺激醛固
6、酮刺激醛固酮刺激醛固酮肾脏潴留过多水钠肾脏潴留过多水钠肾脏潴留过多水钠肾脏潴留过多水钠血容量血容量血容量血容量BPBPBPBPn n刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌心血管系统疾病的药物治疗6临床表现临床表现n n大多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性大多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性临床表现临床表现n n头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压水平正相关水平正相关水平正相关水平正相关n n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出
7、血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状n n约约约约1/51/51/51/5患者在测量血压和发生并发症时才发患者在测量血压和发生并发症时才发患者在测量血压和发生并发症时才发患者在测量血压和发生并发症时才发现现现现一、临床表现:一、临床表现:长期高血压可表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化,管壁增厚和管腔狭窄,导致重要靶器官如心、脑、肾等器官缺血,也是促进动脉粥样硬化形成和发展的重要因素之一。具体表现在心脏、脑、肾脏、视网膜的病变。1、心脏损害:长期高血压,心脏做功增加,心脏可出现代偿性肥厚或扩大,形成高血压心脏病;进一步发展,心脏会因过度劳而出现心功能衰竭;
8、另外,长期高血压会引起冠状动脉病变,同时血压增高会增加心肌耗氧,加重心肌缺血,引发心绞痛、甚至心肌梗塞。2、脑血管损害:高血压可使脑血管发生硬化、痉挛、狭窄,出现头晕、肢体功能障碍等脑缺血性病变,如脑梗塞(包括腔隙性梗塞)、短暂性脑缺血等;如血压突然升高,会引起高血压脑病,高血压危象,甚至脑出血危险病情。3、肾脏损害:肾脏血管发硬化、狭窄等病变时,可引起肾脏损害与功能障碍,尿中出现蛋白、红细胞、管型等,肾功能可逐渐减退,引起肾功能衰竭、尿毒症。4、高血压对眼底损害:高血压还会引起视网膜动脉痉挛、硬化与狭窄,使视网膜发生出血、渗出,严重时出现视乳头水肿。可引起视物不清,视物变形等视觉障碍。以上高
9、血压所引起的危害,是综合而言的。具体到每个高血压病人来说,高血压的危害与病情危险,要根据病史的长短,病情的轻重,心脑血管危险因素(如高血压、糖尿病、高血脂等)的多少,个人的体质等综合决定。肾血管高血压图二、高血压的临床分期:二、高血压的临床分期:国内采用国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准:标准:理想血压:收缩压理想血压:收缩压120 mmHg,舒张压,舒张压80 mmHg;正常高限:收缩压正常高限:收缩压130-139 mmHg,舒张压,舒张压85-89 mmHg;1级高血压:收缩压级高血压:收缩压140
10、-159 mmHg,舒张压,舒张压90-99 mmHg(亚组:临界高血压,(亚组:临界高血压,收缩压收缩压140-149mmHg,舒张压,舒张压90-94mmHg);2级高血压:收缩压级高血压:收缩压160-179 mmHg,舒张压,舒张压100-109 mmHg;3级高血压:收缩压级高血压:收缩压180,舒张压,舒张压110 mmHg,单纯收缩期高血压收缩压,单纯收缩期高血压收缩压140 mmHg(亚组:临界收缩期高血压,收缩压(亚组:临界收缩期高血压,收缩压140-149mmHg),舒张压),舒张压90 mmHg。三、高血压的测量与相关检查三、高血压的测量与相关检查1.通过听诊测量通过听诊
11、测量:为了测量准确为了测量准确,至少应测量至少应测量2次。次。2.体格检查:体格检查:3.实验室检查和其他诊断步骤实验室检查和其他诊断步骤心血管系统疾病的药物治疗11四四、高血压的治疗、高血压的治疗最大限度地降低最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险!心血管发病和死亡的总危险!(一)目标心血管系统疾病的药物治疗12抗高血压药物降压目标抗高血压药物降压目标1、普通高血压患者:血压降至140/90mmHg.2、年轻人或糖尿病及肾病患者:血压降至130/80mmHg.3、老年人:收缩压降至150mmHg.(二)生活方式调整(二)生活方式调整健康的生活方式对预防高血压非常重要,是治疗高血压必不可少的部
12、健康的生活方式对预防高血压非常重要,是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括:超重和肥胖者应减轻体重;采用分。降低血压的主要生活方式调整包括:超重和肥胖者应减轻体重;采用终止高血压膳食疗法,即提倡富含钾和钙的饮食方法;减少钠的摄入;增终止高血压膳食疗法,即提倡富含钾和钙的饮食方法;减少钠的摄入;增加体力活动;限制饮酒。加体力活动;限制饮酒。调整生活方式能降低血压,提高降压药物的疗效,降低心血管危险。调整生活方式能降低血压,提高降压药物的疗效,降低心血管危险。(三)药物治疗(三)药物治疗1.利尿剂利尿剂2.肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂(钙通道阻滞剂(CC
13、B)4.血管紧张素转换酶抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)5.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂(受体拮抗剂(ARB)目前目前常用常用的降的降压药压药心血管系统疾病的药物治疗14药物治疗药物治疗药物治疗原则药物治疗原则n n低剂量开始,保证疗效,逐步加量低剂量开始,保证疗效,逐步加量n n保持保持2424小时血压稳定,防止靶器官损害小时血压稳定,防止靶器官损害n nQdQdQdQd用药用药用药用药24h24h24h24h效果效果效果效果n n联合用药联合用药心血管系统疾病的药物治疗15目前常用的降压药物:目前常用的降压药物:1.利尿剂利尿剂(2)适应证:)适应证:适用于轻、中度高血压。适用
14、于轻、中度高血压。属于基础用药,能增强其他降压药物的疗效属于基础用药,能增强其他降压药物的疗效(1)分类:分类:噻嗪类:氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺;噻嗪类:氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺;袢利尿药:呋塞米、托尔塞米和布美他尼;袢利尿药:呋塞米、托尔塞米和布美他尼;保钾利尿药:螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。保钾利尿药:螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。(3)不良反应:)不良反应:低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢,往低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢,往往发生在大剂量时。往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。(4)禁忌证:)禁忌证:痛风
15、者禁用。痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。肾功能不全者禁用。2肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂(3)不良反应:不良反应:(1)分类:分类:受体阻滞剂:哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、受体阻滞剂:哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔.受体阻滞剂:普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、受体阻滞剂:普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔.、受体阻滞剂:拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。受体阻滞剂:拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。(4)禁忌证:)禁忌证:受体阻滞剂的抑制心功能,
16、还会增加气道阻力,增加受体阻滞剂的抑制心功能,还会增加气道阻力,增加胰岛素抵抗,掩盖降糖治疗过程中的低血糖症,用药胰岛素抵抗,掩盖降糖治疗过程中的低血糖症,用药时应予以注意。时应予以注意。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。滞和外周血管病等。糖尿病及血脂紊乱者慎用。适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快 的中青年患者或合并心绞痛患者。的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。对老年人高血压疗效相对较差。(2)适应证:)适应证:3 3钙通道阻
17、滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(1)1)分类:分类:分类:分类:二氢吡啶类:氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、二氢吡啶类:氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等;尼群地平和尼莫地平等;非二氢吡啶类:维拉帕米和地尔硫卓。非二氢吡啶类:维拉帕米和地尔硫卓。(2)适应证:长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也)适应证:长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也 有明显降压作用。有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管 病患者。病患者。(4)禁忌证:非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性,不宜在心)禁忌证:非二氢吡啶类抑制
18、心肌收缩力自律性和传导性,不宜在心 力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。(3)(3)不良反应不良反应:在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强,尤其在使用短尤其在使用短 效制剂时效制剂时,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。心血管系统疾病的药物治疗19注意注意n n起效快,作用强起效快,作用强起效快,作用强起效快,作用强n n剂量与疗效呈正相关,疗效个体差异较小剂量与疗效呈正相关,疗效个体差异较小剂量与疗效呈正相关,疗效个体差异较小剂量与疗效呈正相关,疗效
19、个体差异较小n n方案:方案:方案:方案:与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用作用作用作用4血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 分类分类 卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。适应证适应证(3)不良反应不良反应 对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。血压患者具有较好的疗效。
20、特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后,糖耐特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后,糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。刺激性干咳发生率约刺激性干咳发生率约1020,可能与体内缓激肽增多,可能与体内缓激肽增多有关,停药后消失。有关,停药后消失。血管性水肿,较少发生。血管性水肿,较少发生。高血钾症。高血钾症。(4)禁忌证:妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。)禁忌证:妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。心血管系统疾病的药物治疗21 起效缓慢,起效缓慢,3 34 4周达最大作用周达最大作用n n方案:方案:限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更限制钠盐摄
21、入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强迅速和作用增强n n不良反应及药疗须知不良反应及药疗须知1.1.低血压:从小量开始,于饭前低血压:从小量开始,于饭前1 1小时服小时服2.2.刺激性干咳:有时需停药刺激性干咳:有时需停药3.3.肾功能不全者慎用,肾动脉狭窄或单肾者禁用肾功能不全者慎用,肾动脉狭窄或单肾者禁用4.4.血管神经性水肿少见而危险血管神经性水肿少见而危险5.5.可增强利尿药及地高辛的作用可增强利尿药及地高辛的作用注意注意5血管紧张素血管紧张素受体拮抗(受体拮抗(ARB)分类:常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。分类:常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和
22、坎地沙坦。(2)适应证:适应证:对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具 有较好的疗效。有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后,糖耐量减退或糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后,糖耐量减退或糖 尿病、肾病的高血压患者。尿病、肾病的高血压患者。禁忌证:妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。禁忌证:妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。(3)(3)不良反应不良反应:直接与药物有关的不良反应很少。直接与药物有关的不良反应很少。心血管系统疾病的药物治疗23 起效缓慢,起效缓慢,起效缓慢,起效缓慢,6 6 6 68 8 8
23、 8周达最大作用周达最大作用周达最大作用周达最大作用 作用持久而平稳,持续时间能达到作用持久而平稳,持续时间能达到作用持久而平稳,持续时间能达到作用持久而平稳,持续时间能达到24242424小时以上小时以上小时以上小时以上 方案:方案:方案:方案:低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效疗效疗效疗效 注意:注意:注意:注意:治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与ACEIACEIACEIACEI相同,不引起刺激相同,不引起刺激相同,不引起刺激相同,不引起刺激性干咳
24、性干咳性干咳性干咳注意注意(四)抗高血压药物的治疗选择(四)抗高血压药物的治疗选择(四)抗高血压药物的治疗选择(四)抗高血压药物的治疗选择1 1、个体患者的血压控制、个体患者的血压控制、个体患者的血压控制、个体患者的血压控制 多数高血压患者需多数高血压患者需多数高血压患者需多数高血压患者需2 2种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药,单独或与一种其它类型的抗高血利尿剂应作为多数患者的初始用药,单独或与一种其它类型的抗高血利尿剂应作为多数患者的初始用药,
25、单独或与一种其它类型的抗高血利尿剂应作为多数患者的初始用药,单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用(压药物联合使用(压药物联合使用(压药物联合使用(ACEIACEI、ARBARB、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB)的益处已被随)的益处已被随)的益处已被随)的益处已被随机对照临床试验的结果证实。书上机对照临床试验的结果证实。书上机对照临床试验的结果证实。书上机对照临床试验的结果证实。书上表表9-1-49-1-4列出高血压联合用药情况。列出高血压联合用药情况。心血管系统疾病的药物治疗25存在并发症和合并症时的降压治疗存在并发症和合并症时的降压治疗n n并发脑血管病:
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