肝胆病证 黄疸.ppt
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1、第四章:肝胆病证第四章:肝胆病证黄 疸中医内科学黄黄 疸疸概述概述一一定义:黄疸是感受湿热疫毒,内伤饮食定义:黄疸是感受湿热疫毒,内伤饮食劳倦或它病后,导致肝胆脾胃功能失调,胆劳倦或它病后,导致肝胆脾胃功能失调,胆失疏泄失常,胆汁外溢,以失疏泄失常,胆汁外溢,以目黄目黄、身黄身黄、尿尿黄黄为主要表现的常见肝胆病证。为主要表现的常见肝胆病证。病因:湿热疫毒病因:湿热疫毒概概 病机:肝胆气机受阻,疏泄失常,病机:肝胆气机受阻,疏泄失常,胆汁外溢。胆汁外溢。括括 病位:肝胆病位:肝胆 临床特征:目黄、身黄、尿黄临床特征:目黄、身黄、尿黄一、定义一、定义:黄黄疸疸以目黄、身黄、小便黄为主症以目黄、身黄
2、、小便黄为主症,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。其中目睛黄染尤为本病的重要特征。【概述】【概述】二二源流源流1、内内经经首首先先提提出出了了黄黄疸疸病病名名并并阐阐述述其其临床特征病因病机。临床特征病因病机。如如素素问问 平平人人气气象象论论说说:“溺溺黄黄赤赤,安安卧者,黄疸;卧者,黄疸;目黄者曰黄疸。目黄者曰黄疸。”素素问问 六六元元正正纪纪大大论论提提出出:“溽溽暑暑湿湿热热相薄,争于左之上,民病黄瘅而为腑肿相薄,争于左之上,民病黄瘅而为腑肿”。2金金匮匮要要略略对对黄黄疸疸的的病病因因,病病机机及及治治疗疗原原则则作作了了详详细细的的论论述述。金金匮匮认认为为黄黄疸疸的的主主要要病病因
3、因是是湿湿邪邪,提提出出:“黄黄家家所所得得,从从湿湿得得之之”的的病病因因学学。尤尤其其提提出出了了“诸诸病病黄黄家家,但但利利其其小小便便”的的治治则则,为为后后代代医医家治疗黄疸奠定了基础。家治疗黄疸奠定了基础。3景岳全书第一个明确阐述黄疸与胆府密切相关。景岳全书第一个明确阐述黄疸与胆府密切相关。如如景景岳岳全全书书黄黄疸疸篇篇指指出出:“胆胆胆胆黄黄黄黄证证证证,皆皆因伤胆,盖胆伤则胆气败,而胆液泄故为此证因伤胆,盖胆伤则胆气败,而胆液泄故为此证”。4卫卫生生宝宝鉴鉴将将黄黄疸疸分分为为阳阳黄黄与与阴阴黄黄两两大大类类,为为后后世世辨辨治治黄黄疸疸病病确确定定为为基基本本纲纲领领认认为
4、为湿湿从从热热化化为阳黄,湿从寒化为阴黄。为阳黄,湿从寒化为阴黄。5沈沈氏氏尊尊生生书书认认为为黄黄疸疸属属疫疫疠疠,具具有有传传染染性性和危险性。和危险性。如如沈沈氏氏尊尊生生书书黄黄疸疸篇篇指指出出:“又又有有天天行行疫疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急”。三:三:讨论范围讨论范围可涉及西医学中肝细胞性黄可涉及西医学中肝细胞性黄疸疸、阻塞性黄、阻塞性黄疸、疸、溶溶血性黄血性黄疸疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病系统肿
5、瘤等疾病。凡出现凡出现身目黄染身目黄染者者,均可参照本节辨证施治。均可参照本节辨证施治。黄黄疸疸常与常与胁胁痛、痛、癥癥积积、鼓、鼓胀胀等病等病证证并并见见 各种原因,如药物、疾病、遗传因素等,使红细各种原因,如药物、疾病、遗传因素等,使红细胞大量被破坏,出现黄疸,称为胞大量被破坏,出现黄疸,称为“溶血性黄疸溶血性黄疸”。人的肝脏是制造、处理胆红素的关键人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器机器”,它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤,一它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤,一旦肝脏损伤,正常结构被破坏,胆红素就泛滥入血引旦肝脏损伤,正常结构被破坏,胆红素就泛滥入血引起起“肝细胞性
6、黄疸肝细胞性黄疸”。如果排泄通道,即胆道系统被结石、炎症、寄生如果排泄通道,即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞,有时是胆管受到挤压,已加工好的结虫、肿瘤阻塞,有时是胆管受到挤压,已加工好的结合胆红素反流入血,就是合胆红素反流入血,就是“阻塞性黄疸阻塞性黄疸”,【病因病机】【病因病机】一、病因一、病因:外感和内伤外感和内伤1 1、外感湿外感湿热热疫毒疫毒:暑湿、湿热、疫毒:暑湿、湿热、疫毒2.2.内伤饮食、劳倦内伤饮食、劳倦(1)(1)过食过食酒酒热甘热甘肥肥或饮食不洁或饮食不洁(2)(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾 3.3.病后病后续发续发胁胁痛痛、癥、癥积
7、积或其它疾病之后或其它疾病之后 暑湿暑湿湿热湿热内蕴中焦内蕴中焦湿郁热蒸湿郁热蒸不得泄越不得泄越疫毒疫毒热毒炽盛热毒炽盛内内伤饮伤饮食食劳劳倦倦脾胃脾胃损伤损伤,湿湿浊浊内生内生 湿热熏蒸湿热熏蒸湿从热化湿从热化胁胁痛痛癥癥积积其它疾病其它疾病瘀瘀血阻滞血阻滞,湿湿热热残留残留日久日久损损肝肝伤伤脾脾湿从寒化湿从寒化内及营血内及营血脾虚脾虚 寒湿内生寒湿内生胆胆汁汁不不循循常常道道外外溢溢黄黄疸疸湿遏瘀阻湿遏瘀阻阳阳黄黄急急黄黄阴阴黄黄 病机病机传染性传染性二、病机小结:二、病机小结:1 1、病因:、病因:外感多属湿外感多属湿热热疫毒疫毒,内内伤伤常与常与饮饮食、食、劳劳倦、病倦、病后有关。后
8、有关。黄黄疸疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀瘀血六种血六种,但其中以湿邪为主但其中以湿邪为主,黄黄疸疸形成的关键是湿邪为形成的关键是湿邪为患患,2 2、病机:、病机:黄黄疸疸的病机关的病机关键键是湿是湿,由于湿邪困遏脾胃由于湿邪困遏脾胃,壅壅塞塞肝胆肝胆,疏泄失常疏泄失常,胆汁泛溢而胆汁泛溢而发发生黄生黄疸疸。3 3、病位病位:主要在脾胃肝胆主要在脾胃肝胆,4 4、病性:、病性:黄黄疸疸的病理表的病理表现现有湿有湿热热和寒湿两端。和寒湿两端。为什么说:为什么说:“黄黄家所得,从湿得家所得,从湿得之之”5 5、分类:、分类:(1 1)阳黄:
9、)阳黄:因于湿热所伤或过食甘肥酒热因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛或素体胃热偏盛,则湿从热化则湿从热化,湿热交蒸湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。黄有热重于湿和湿重于热的区别。(2 2)急黄急黄:如湿热蕴积化毒如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛疫毒炽盛,充斥三焦充斥三焦,深入营血深入营血,内陷心肝内陷心肝,可见卒然发黄可见卒然发黄,神昏神昏谵谵妄妄,痉痉厥出血等危重症厥出血等危重症,称为急称为急黄。黄。(3 3)阴黄阴黄:若病因寒湿伤人若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受或久病脾阳受伤伤,则湿从寒化。
10、寒湿则湿从寒化。寒湿瘀瘀滞滞,中阳不振中阳不振,脾虚失运脾虚失运,胆液为湿邪所胆液为湿邪所阻阻,表现为阴黄证。表现为阴黄证。如黄如黄疸疸日久日久,脾失健运脾失健运,气血亏虚气血亏虚,湿滞残留湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏则形成阴黄的脾虚血亏证。证。阳黄、阴黄、急黄的概念阳黄、阴黄、急黄的概念阳黄阳黄 急黄急黄阴黄阴黄热势鸱张热势鸱张,侵犯侵犯营营血血,内蒙心内蒙心窍窍,引引动动肝肝风风,脾脾阳阳损损伤伤,湿湿从从寒寒化化,复复感感外外邪邪,湿湿郁郁化化热热6 6、转变、转变阴黄与阳黄的阴黄与阳黄的联系与区别?联系与区别?阳黄与急黄的阳黄
11、与急黄的联系与区别?联系与区别?7、预后转归预后转归 阳阳黄黄病病程程较较短短,消消退退较较易易;但但阳阳黄黄湿湿重重于于热热者者,消退较缓消退较缓,应防其迁延转为阴黄。应防其迁延转为阴黄。急急黄黄为为阳阳黄黄的的重重症症,湿湿热热疫疫毒毒炽炽盛盛,病病情情重重笃笃,常可危及生命常可危及生命,若救治得当若救治得当,亦可转危为安。亦可转危为安。阴阴黄黄病病程程缠缠绵绵,收收效效较较慢慢;倘倘若若湿湿浊浊瘀瘀阻阻肝肝胆脉络胆脉络,黄黄疸疸可能数月或经年不退可能数月或经年不退,须须耐心调治。耐心调治。黄疸病的预后黄疸病的预后及转归?及转归?总之黄总之黄疸疸以速退为顺以速退为顺。如如金金匮匮要要略略黄
12、黄疸疸病病脉脉证证并并治治指指出出:“黄黄疸疸之之病病,当当以以十十八八日日为为期期,治治之之十十日日以以上上瘥瘥,反反剧剧者者为为难难治治。”若若久久病病不不愈愈,气气血血瘀瘀滞滞,伤伤及及肝肝脾脾,则则有有酿酿成成癥癥积积、鼓胀之可能。鼓胀之可能。【诊查诊查要点】要点】一、诊断依据一、诊断依据1.1.主证:主证:目黄、肤黄、小便黄目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染其中目睛黄染为为本病的重要本病的重要特征。特征。2.2.兼证:兼证:常伴食欲减退常伴食欲减退,恶恶心呕吐心呕吐,胁胁痛腹痛腹胀胀等症状。等症状。3.3.病因:病因:常有外感湿热疫毒常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节内伤酒食不节,或有胁痛
13、、或有胁痛、癥癥积等病史积等病史。4.实验实验室检查:血浆胆红素正常值室检查:血浆胆红素正常值1.717.1mol/L(血浆胆红素胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤,达到一定程度即出现黄疸)黄疸)血 清 胆 红 素 浓 度 为 17.1 34.2umol/L(12mg/dl)时,而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。血清胆红素浓度高于34.2umol/L(2mg/dl)时,巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液出现黄染则为显性黄疸。(二)诊断黄疸注意事项(二)诊断黄疸注意事项1.要在自然光线下进行2.要排除假性黄疸(血清胆红素并不增加)A.球结膜下脂肪沉着 B.大量进食含-胡萝卜素较多的食物,C.使用新
14、生霉素,产生一种无害色素【诊查诊查要点】要点】三三、病证鉴别、病证鉴别1.1.黄黄疸疸与萎黄与萎黄名称病因病机证状黄疸感受外邪、饮食劳倦或病后有关;湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢;身黄、目黄、小便黄。萎黄饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血 脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养;肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠,心悸少寐,纳少便搪等症状。名称发病、病程色泽主证舌脉阳黄短、明热、实发病急,病程短,黄色鲜明常伴身热,口干苦舌苔黄腻,脉象弦数急黄阳黄之重症,病情急骤,疸色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象。舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑数或洪数阴黄长、暗寒、虚病程长,病势缓,黄色晦暗常伴纳少、乏力舌淡、脉沉迟或细
15、缓。2.2.阳黄与阴黄阳黄与阴黄【诊查诊查要点】要点】黄黄色色鲜鲜明明疸色如金黄黄色色晦晦暗暗【辨证论治】【辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点黄黄疸疸的辨证的辨证,应以应以阴阳为纲阴阳为纲阳阳黄黄以以湿湿热热疫疫毒毒为为主主,其其中中有有热热重重于于湿湿、湿湿重重于于热热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同胆腑郁热与疫毒炽盛的不同;阴阴黄黄以以脾脾虚虚寒寒湿湿为为主主,注注意意有有无无血血瘀瘀。临临证证应应根根据据黄黄疸疸的色泽的色泽,结合病史、症状结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。区别阳黄与阴黄。1.辨阳黄与阴黄辨阳黄与阴黄阳阳黄黄由由湿湿热热所所致致,起起病病急急,病病程程短短,黄黄色色鲜鲜明明如如橘
16、橘色色,伴伴有有口口干干发发热热,小小便便短短赤赤,大大便便秘秘结结,苔苔黄黄腻,脉弦数,预后良好。腻,脉弦数,预后良好。阴阴黄黄由由寒寒湿湿所所致致,起起病病缓缓,病病程程长长,黄黄色色晦晦暗暗如如烟烟熏熏,伴伴有有脘脘闷闷腹腹胀胀,畏畏寒寒神神疲疲,口口淡淡不不渴渴,舌舌淡淡白,苔白腻,脉沉迟或濡缓,病情缠绵,不易速愈白,苔白腻,脉沉迟或濡缓,病情缠绵,不易速愈。2.阳黄宜辨湿热轻重阳黄宜辨湿热轻重热热重重于于湿湿身身目目俱俱黄黄,黄黄色色鲜鲜明明,发发热热口口渴渴,恶恶心心呕呕吐吐,小小便短赤,便秘,苔黄腻脉弦数。便短赤,便秘,苔黄腻脉弦数。湿湿重重于于热热身身目目俱俱黄黄,其其色色不不
17、如如热热重重者者鲜鲜明明,头头重重身身困困,胸胸脘痞满,恶心呕吐,便溏,苔厚腻微黄,脉弦滑。脘痞满,恶心呕吐,便溏,苔厚腻微黄,脉弦滑。3.辨辨急黄急黄灼阴灼阴口干尿少口干尿少伤气伤气神疲乏力,少气懒言神疲乏力,少气懒言动血动血衄血、便血、尿血衄血、便血、尿血窍闭窍闭神昏谵语神昏谵语二、治二、治疗疗原原则则黄黄疸疸的治疗大法的治疗大法,主要为主要为化湿邪化湿邪,利小便利小便。化湿可以。化湿可以退黄退黄,如如属湿热属湿热,当清热化湿当清热化湿,必要时还应通利腑气必要时还应通利腑气,以使湿热下泄以使湿热下泄;如属如属寒湿寒湿,应予健脾温化应予健脾温化。利小便利小便,主要是通过淡渗利湿主要是通过淡渗
18、利湿,达到退黄的目的。正达到退黄的目的。正如金如金匮匮要略所说要略所说:“:“诸病黄家诸病黄家,但利其小便但利其小便。”至于急黄热毒炽盛至于急黄热毒炽盛,邪人心营者邪人心营者,又当以清热解毒、又当以清热解毒、凉营开窍为主凉营开窍为主;阴黄脾虚湿滞者阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血治以健脾养血,利利湿退黄湿退黄 三三三三、证治分类、证治分类、证治分类、证治分类(一一一一)阳黄阳黄阳黄阳黄 1 1 1 1、热热热热重于湿重于湿重于湿重于湿证证证证主证:主证:主证:主证:身目俱黄身目俱黄身目俱黄身目俱黄,黄色黄色黄色黄色鲜鲜鲜鲜明明明明;兼证:兼证:兼证:兼证:发热发热发热发热口渴口渴口渴口渴,或或或或
19、见见见见心中懊心中懊心中懊心中懊侬侬侬侬,腹部腹部腹部腹部胀闷胀闷胀闷胀闷,口干而苦口干而苦口干而苦口干而苦,恶恶恶恶心呕吐心呕吐心呕吐心呕吐,小便短少黄赤小便短少黄赤小便短少黄赤小便短少黄赤,大便秘大便秘大便秘大便秘结结结结;舌脉:舌脉:舌脉:舌脉:舌苔黄舌苔黄舌苔黄舌苔黄腻腻腻腻,脉象弦数。脉象弦数。脉象弦数。脉象弦数。证证证证机概要机概要机概要机概要:湿湿湿湿热热热热熏蒸熏蒸熏蒸熏蒸,困遏脾胃困遏脾胃困遏脾胃困遏脾胃,壅壅壅壅滞肝胆滞肝胆滞肝胆滞肝胆,胆汁泛溢。胆汁泛溢。胆汁泛溢。胆汁泛溢。治法治法治法治法:清清清清热热热热通腑通腑通腑通腑,利湿退黄。利湿退黄。利湿退黄。利湿退黄。代表方
20、代表方代表方代表方:茵茵茵茵陈陈陈陈蒿蒿蒿蒿汤汤汤汤加减。加减。加减。加减。本方有清本方有清本方有清本方有清热热热热通腑通腑通腑通腑,利湿退黄的作用利湿退黄的作用利湿退黄的作用利湿退黄的作用,是治是治是治是治疗疗疗疗湿湿湿湿热热热热黄黄黄黄疸疸疸疸的主的主的主的主方方方方。组组组组成成成成:茵茵茵茵陈陈陈陈清清清清热热热热利湿,疏利肝胆利湿,疏利肝胆利湿,疏利肝胆利湿,疏利肝胆-君;君;君;君;栀栀栀栀子清泄三焦湿子清泄三焦湿子清泄三焦湿子清泄三焦湿热热热热,并可退黄,并可退黄,并可退黄,并可退黄-臣;臣;臣;臣;大黄通利大便,大黄通利大便,大黄通利大便,大黄通利大便,导热导热导热导热下行下行
21、下行下行-佐,佐,佐,佐,三三三三药药药药相相相相配配配配,使使使使湿湿湿湿热热热热之之之之邪邪邪邪从从从从二二二二便便便便排排排排泄泄泄泄,湿湿湿湿去去去去热热热热除除除除,则则则则发发发发黄自退。黄自退。黄自退。黄自退。常用药物:常用药物:常用药物:常用药物:黄柏、黄柏、黄柏、黄柏、连翘连翘连翘连翘、垂盆草、蒲公英清、垂盆草、蒲公英清、垂盆草、蒲公英清、垂盆草、蒲公英清热热热热泻下泻下泻下泻下;茯茯茯茯苓、滑石、苓、滑石、苓、滑石、苓、滑石、车车车车前草利湿清前草利湿清前草利湿清前草利湿清热热热热,使邪从小便而去。使邪从小便而去。使邪从小便而去。使邪从小便而去。药药物加减:物加减:1 1、
22、如如胁胁痛痛较较甚甚,可可加加柴柴胡胡、郁郁金金、川川楝楝子子、延延胡胡索索等疏肝理气止痛等疏肝理气止痛;2 2、如如热热毒毒内内盛盛,心心烦烦懊懊憹憹,可可加加黄黄连连、龙龙胆胆草草,以以增增强强清清热热解毒作用解毒作用;3 3、如恶心呕吐,可加陈皮、竹如、半夏和胃止呕。、如恶心呕吐,可加陈皮、竹如、半夏和胃止呕。2 2 2 2、湿重于湿重于湿重于湿重于热证热证热证热证 主证:主证:主证:主证:身目俱黄身目俱黄身目俱黄身目俱黄,黄色不及前者黄色不及前者黄色不及前者黄色不及前者鲜鲜鲜鲜明明明明,兼兼兼兼证证证证:头头头头重重重重身身身身困困困困 胸胸胸胸院院院院痞痞痞痞满满满满,食食食食欲欲欲
23、欲减减减减退退退退,恶恶恶恶心心心心呕呕呕呕吐吐吐吐,腹腹腹腹胀胀胀胀或或或或 大大大大便便便便搪垢搪垢搪垢搪垢。舌脉:舌脉:舌脉:舌脉:舌苔厚舌苔厚舌苔厚舌苔厚腻腻腻腻微黄微黄微黄微黄,脉象濡数或濡脉象濡数或濡脉象濡数或濡脉象濡数或濡缓缓缓缓。证证证证机概要机概要机概要机概要:湿遏湿遏湿遏湿遏热热热热伏伏伏伏 困胆中焦困胆中焦困胆中焦困胆中焦,胆汁不循常道。胆汁不循常道。胆汁不循常道。胆汁不循常道。治法治法治法治法:利湿化利湿化利湿化利湿化浊浊浊浊运脾运脾运脾运脾,佐以清佐以清佐以清佐以清热热热热。代表方代表方代表方代表方:茵茵茵茵陈陈陈陈五苓散合甘露消毒丹加减。五苓散合甘露消毒丹加减。五苓
24、散合甘露消毒丹加减。五苓散合甘露消毒丹加减。方方方方义义义义:二二二二方方方方比比比比较较较较,前前前前者者者者作作作作用用用用在在在在于于于于利利利利湿湿湿湿退退退退黄黄黄黄,使使使使湿湿湿湿从从从从小小小小便便便便中中中中去去去去;后者作用在于利湿化后者作用在于利湿化后者作用在于利湿化后者作用在于利湿化浊浊浊浊,清清清清热热热热解毒解毒解毒解毒,是湿是湿是湿是湿热热热热并治的方并治的方并治的方并治的方剂剂剂剂。组组组组成成成成:霍香霍香霍香霍香、白寇仁白寇仁白寇仁白寇仁 芳香化芳香化芳香化芳香化浊浊浊浊,行气悦脾行气悦脾行气悦脾行气悦脾;陈陈陈陈皮皮皮皮、石菖蒲、石菖蒲、石菖蒲、石菖蒲 白
25、白白白术术术术、茯苓、猪苓、茯苓、猪苓、茯苓、猪苓、茯苓、猪苓、泽泽泽泽泻利湿健脾泻利湿健脾泻利湿健脾泻利湿健脾 茵茵茵茵陈陈陈陈、黄、黄、黄、黄芩芩芩芩、连翘连翘连翘连翘、木通、木通、木通、木通利湿清利湿清利湿清利湿清热热热热退黄。退黄。退黄。退黄。加减:加减:如如湿湿阻阻气气机机,胸胸腹腹痞痞胀胀,呕呕恶恶纳纳差差等等症症较较著著,可可加加入入苍苍术术、厚厚朴、半夏朴、半夏,以健脾燥湿以健脾燥湿,行行气和胃气和胃。本证湿重于热本证湿重于热,湿为阴邪湿为阴邪,粘,粘腻难解腻难解,治法当以利湿化浊治法当以利湿化浊运脾为主运脾为主,佐以清热佐以清热,不可过不可过于于苦寒苦寒,以免脾阳受损以免脾阳
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