比较全面的课件意识障碍---讲课.ppt
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1、意识障碍意识障碍什么是意识什么是意识人的意识活动包括人的意识活动包括“意识水平意识水平”和和“意意识内容识内容”两部分。两部分。意识水平(觉醒状态):意识水平(觉醒状态):是指人的清醒程是指人的清醒程度或清晰度;度或清晰度;意识内容:意识内容:是指人对自身和环境的理解程是指人对自身和环境的理解程度。包括记忆、思维、定向力和情感。度。包括记忆、思维、定向力和情感。还有通过视、听、语言和复杂运动等与还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。外界保持紧密联系的能力。意识障碍意识内容的障碍和意识水平的障碍意识内容的障碍和意识水平的障碍在临床上是既有区别又互相联系、不可在临床上是既有区别
2、又互相联系、不可分割的,常相互伴随出现。分割的,常相互伴随出现。意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍,觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍,觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍,当达到昏迷时意识内容的障碍就不碍,当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了。能表现出来了。通常所说的意识障碍实际上是指意识通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言。的清晰度障碍而言。病因v1.重症急性感染:肺炎、脑炎、中毒型菌痢v2.内分泌与代谢障碍:尿毒症、糖尿病、肝性脑病、甲状腺危象等v3.心血管系统:Adams-Stokes综合征、休克等v4.水电解质平衡紊乱:酸中毒、低钠血症等v
3、5.外源性中毒:酒精、吗啡等v6.物理性及缺氧性损害:中暑、高山病等v7.颅脑非感染性疾病:脑血管疾病、颅内占位性疾病、颅脑损伤、癫痫发生机制发生机制v脑缺血、缺氧、葡萄糖供应不足、酶代谢异常脑缺血、缺氧、葡萄糖供应不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱,从而导致网状等因素可引起脑细胞代谢紊乱,从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退,产生意识障结构功能损害和脑活动功能减退,产生意识障碍。碍。v意识包括意识内容和意识包括意识内容和“开关开关”系统。系统。v意识内容:大脑皮质功能活动,包括记忆、思意识内容:大脑皮质功能活动,包括记忆、思维、定向力和情感,还有通过视、听、语言和维、定向力和情感
4、,还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。v意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。发生机制发生机制v意识的意识的“开关开关”系统:包括系统:包括 1 1、经典的感觉传导径路(特异性上行投射、经典的感觉传导径路(特异性上行投射系统)系统)2 2、脑干网状结构(非特异性上行投射系统)。、脑干网状结构(非特异性上行投射系统)。v意识的意识的“开关开关”系统可激活大脑皮质并使之维系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性,使机体处于觉醒状态,持一定水平的兴奋性,使机体处于觉醒状态,从而在此基础上产生从而
5、在此基础上产生 意识内容。意识内容。v“开关开关”系统不同部位与不同程度的损害,可系统不同部位与不同程度的损害,可发生不同程度的意识障碍。发生不同程度的意识障碍。7意识障碍发生机制特异性上行投射特异性上行投射系统系统(经典感觉传导径(经典感觉传导径路)路)(Classical Sensory Conducting Path)8意识障碍发生机制非特异性上行投射系统非特异性上行投射系统(脑干上行性网状激活系统脑干上行性网状激活系统Ascending Ascending Reticular Activating System)Reticular Activating System)9意识障碍发生机制
6、上行性网状激活系统上行性网状激活系统vv激活大脑皮质激活大脑皮质激活大脑皮质激活大脑皮质vv使之维持一定的兴奋性使之维持一定的兴奋性使之维持一定的兴奋性使之维持一定的兴奋性vv使机体处于觉醒状态使机体处于觉醒状态使机体处于觉醒状态使机体处于觉醒状态vv在此基础上产生意识的内在此基础上产生意识的内在此基础上产生意识的内在此基础上产生意识的内容容容容意识障碍常见的意识障碍类型意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡昏睡昏睡晕厥晕厥惊厥惊厥昏迷昏迷醒状昏迷醒状昏迷谵妄谵妄木僵木僵癔病性抑制癔病性抑制癫痫癫痫临床表现临床表现v1 1、嗜睡(、嗜睡(somnolencesomnolence):):病理性倦睡,患者病理性
7、倦睡,患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和做出各种反应,但当回答和做出各种反应,但当刺激去除后很快刺激去除后很快又再入睡;又再入睡;各种生理反射存在。生命体征无各种生理反射存在。生命体征无改变改变临床表现临床表现v2 2、昏睡(、昏睡(stuporstupor):):是接近人事不醒的状态是接近人事不醒的状态患者处于熟睡状态,不易唤醒。虽在患者处于熟睡状态,不易唤醒。虽在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒下可被唤醒,但很快又再入睡,醒时答话含糊,但很快又再入睡,醒时答话含糊或答非所问;或答非所问;v3 3、昏迷(、昏迷(comacoma):):是严重意识
8、障碍,表现为是严重意识障碍,表现为意识持续中断或完全丧失。按程度可分为:意识持续中断或完全丧失。按程度可分为:1 1、轻度昏迷;、轻度昏迷;2 2、中度昏迷;、中度昏迷;3 3、重度昏迷。、重度昏迷。临床表现临床表现1.轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反映。的表情或肢体退缩等防御反映。角膜反射、瞳角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。2.中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反映,中度昏迷:对周围事
9、物及各种刺激均无反映,对于剧烈刺激或可出现防御反射。对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。呼吸减呼吸减慢或增快,脉搏血压也可有改变,大小便潴留慢或增快,脉搏血压也可有改变,大小便潴留或失禁,可伴有或不伴有四肢强直性伸展或失禁,可伴有或不伴有四肢强直性伸展3.重度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反重度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。应。深浅反射均消失。意识障碍的分级及鉴别要点分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发无意识自发动作动作腱反射腱反射对光反射对光反射生命体征生命体征嗜睡
10、(somnolence)(+,明显)(+,呼唤)+稳定昏睡(stupor)(+,迟钝)(+,大声呼唤)+稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化伴随症状伴随症状v1 1、发热:先发热后意识障碍;先意识障碍后发热;、发热:先发热后意识障碍;先意识障碍后发热;v2 2、呼吸缓慢:吗啡、巴比妥类中毒等;、呼吸缓慢:吗啡、巴比妥类中毒等;v3 3、瞳孔散大:颠茄类、酒精中毒、癫痫等;、瞳孔散大:颠茄类、酒精中毒、癫痫等;v4 4、瞳孔缩小:吗啡、巴比妥类中毒等;、瞳孔缩小:吗啡、巴比妥类中毒等;v5 5、心动过缓:颅内高压症、房室传导阻滞等;、心动过缓:颅
11、内高压症、房室传导阻滞等;v6 6、高血压:高血压脑病、脑血管意外、肾炎等;、高血压:高血压脑病、脑血管意外、肾炎等;v7 7、低血压:休克;、低血压:休克;v8 8、皮肤黏膜病变:一氧化碳中毒、出血性疾病等;、皮肤黏膜病变:一氧化碳中毒、出血性疾病等;v9 9、脑膜刺激征:脑膜炎、珠网膜下腔出血等;、脑膜刺激征:脑膜炎、珠网膜下腔出血等;v1010、偏瘫:脑出血、脑梗塞及颅内占位性病变等;、偏瘫:脑出血、脑梗塞及颅内占位性病变等;问诊要点问诊要点v1 1、起病时间,发病前后情况,诱因、病、起病时间,发病前后情况,诱因、病程、程度;程、程度;v2 2、有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤、有无发热
12、、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状;症状;v3 3、有无急性感染休克、高血压、动脉硬、有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺心病、癫痫、化、糖尿病、肝肾疾病、肺心病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史;颅脑外伤、肿瘤等病史;v4 4、有无服毒及毒物接触史。、有无服毒及毒物接触史。意识内容障碍为主的意识障碍意识模糊谵妄状态精神错乱朦胧状态梦样状态意识模糊 意意识识水水平平轻轻度度下下降降,较较嗜嗜睡睡为为深深。患患者者保保持持简简单单的的精精神神活活动动,但但对对时时间间、地地点点、人人物的定向能力发生障碍。物的定向能力发生
13、障碍。v 各种脑损害的早期如:脑缺血、脑炎、各种脑损害的早期如:脑缺血、脑炎、肝昏迷、尿毒症、肝昏迷、尿毒症、感染性或中毒性脑病的早感染性或中毒性脑病的早期均可以出现意识模糊。期均可以出现意识模糊。谵妄状态谵妄状态v谵妄(谵妄(deliriumdelirium):):是一种兴奋性增高为主的是一种兴奋性增高为主的 高级神经中枢急性活动失调状态。高级神经中枢急性活动失调状态。1 1、表现:意识模糊、定向力丧失、感觉、表现:意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。错乱、躁动不安、言语杂乱。2 2、病因:急性感染的发热期、某些药病因:急性感染的发热期、某些药物中毒(颠茄类、酒精中毒)、代谢
14、障碍(肝物中毒(颠茄类、酒精中毒)、代谢障碍(肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。3 3、有些患者可以康复,而有些不能。有些患者可以康复,而有些不能。精神错乱精神错乱是一种严重的意识障碍,病人对自己的是一种严重的意识障碍,病人对自己的处境和周围的情况不能分析,不认识亲人,处境和周围的情况不能分析,不认识亲人,不了解别人的提问,对周围事物无任何反应,不了解别人的提问,对周围事物无任何反应,与之交往不引起注意,联想散漫,言语不连与之交往不引起注意,联想散漫,言语不连贯,有杂乱幻觉,有运动性兴奋,病人康复贯,有杂乱幻觉,有运动性兴奋,病人康复后对此过程完全不能够
15、回忆。后对此过程完全不能够回忆。朦胧状态常突然发生,经过短暂,病人意识狭窄,定向障碍,对周围个别事物经常歪曲,可出现妄想,恐怖性视幻觉与激烈的情感,如恐惧、愤怒等,病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人发作时外表如常人,能做复杂的动作。恢复后不能回忆,或只能作片段回忆。梦样状态病人意识不清,伴有妄想性的怪异体验和幻想性形象的涌现,而将自己作为这些体验的参加者。其持续时间长,恢复较慢,能部分回忆。特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍去皮层综合症去皮层综合症无动性缄默症无动性缄默症持续性植物状态持续性植物状态去皮层综合症去皮层综合症常见于皮层广泛性病变,但皮层下及脑常见于皮层广泛性病变,但皮层
16、下及脑干功能仍保存。如缺氧性脑病、多发性脑梗塞、干功能仍保存。如缺氧性脑病、多发性脑梗塞、脑炎、中毒和严重脑外伤等。脑炎、中毒和严重脑外伤等。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在,但无自发动作。大小便失禁。四肢肌均存在,但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲,下张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲,下肢伸直。睡眠和觉醒周期存在。肢伸直。睡眠和觉醒周期存在。无动性缄默症无动性缄默症脑脑干干上部和丘脑的网状激活系统受损,上部和丘脑的网状激活系统受损
17、,而大脑半球及其传出却无病变。而大脑半球及其传出却无病变。病人能够注视周围环境及人物,貌似清病人能够注视周围环境及人物,貌似清醒,但不能够活动或言语,二便失禁,肌张醒,但不能够活动或言语,二便失禁,肌张力减低,无锥体束征。对外界刺激无反应,力减低,无锥体束征。对外界刺激无反应,强烈刺激不能改变其意识状态,存在觉醒强烈刺激不能改变其意识状态,存在觉醒睡眠周期。睡眠周期。持续性植物状态持续性植物状态大面积脑损害后,仅保存间脑和脑干大面积脑损害后,仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心患者保存
18、完整的睡眠觉醒周期和心肺功能,对刺激有原始清醒,但无内在肺功能,对刺激有原始清醒,但无内在的思想活动。见于脑血管病、感染、肿的思想活动。见于脑血管病、感染、肿瘤和脱髓鞘病瘤和脱髓鞘病需要与昏迷鉴别的症状闭锁综合症精神抑制状态紧张性木僵意念缺失闭锁综合症闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部,损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。病人呈失运动状态,眼球不能向两侧转动,不能张口,不能言语,四肢瘫痪,容易被误认为是昏迷。但病人意识清醒,能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。精神抑制状态常见于癔病或强烈精神刺激后,病人僵卧不语,对刺激毫无反应,双目紧闭,拉开
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