试验动物许可证核发操作规范.doc
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1、附件3实验动物使用许可申 请 书(示范文本)申请单位(盖章):有限公司 法定代表人(签字):张 申请日期:年月日 联系人:李 联系电话: 受理单位: 受理日期: 填 报 说 明1.本申请书中“设施类别”是指中华人民共和国实验动物标准实验动物 环境及设施所规定的“设施分类及技术要求”(如:普通环境、屏障环境、隔离环境等)。2.同一单位不在同一地点的动物实验设施,需分别申领许可证。3.新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。4.本申请书及如下附件一并提交,方可作为完整申请材料予以受理。(1)所用实验动物来自有许可证单位的证明,即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证;(
2、2)省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告;(3)其它相关证明材料。5.用钢笔或计算机填写,字迹工整清楚。6.空格不够填写时,可另附加页。7.本申请书同样适用于增加适用范围。1.单位基本情况单位名称:有限公司 单位地址: 市路号 邮政编码:530000 联系电话: 联系人:李 法定代表人:张 动物设施负责人:杨 设施地点:市路号院内楼座侧层 2.申请项目2.1一般动物实验设施设施类别主要动物实验科目及所用动物品种设施面积(m2)普通环境抗肿瘤实验研究:大鼠、小鼠抗病毒实验研究:大鼠、小鼠免疫实验研究:大鼠、小鼠100m22.2特殊动物实验设施设施类别主要动物实验科目及所用动物品种设施
3、面积(m2)屏障环境1.放射性动物实验:大鼠2.感染性动物实验:小鼠3.化学毒性动物实验:小鼠4.其它(详细说明)60 m23.动物实验设施保障情况3.1主要人员(包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等)姓名专业技术职称所学专业学历主要工作杨高级实验师药理学本科管理唐实验师动物科学本科管理、动物实验李实验师动物科学本科动物实验韦实验师实验动物学中专动物实验林实验员卫生检验中专动物实验黄实验员卫生检验中专动物实验3.2主要仪器设备(或标准物质)仪器设备(或标准物质)名称数量运行情况DKT型离心式空调排风机5台正常普通卧工压力蒸汽灭菌器1台正常大、小鼠饲养笼架2台正常3.3主要规章制度(设施管
4、理、设备维护、人员培训、SOP等) (一)管理制度文件(复印件各1份)1.申请单位实验动物管理组织架构图;2.实验动物管理委员会和伦理委员会成立文件;3.实验动物管理委员会和伦理委员会的工作章程(含运行记录表);4.动物实验专业技术人员基本信息和职责分工;5.动物实验从业人员培训制度;6.实验动物福利保障制度(措施);7.动物实验突发事件的应急预案及演练记录表;8.动物实验工作的安全管理制度(防范措施);9.动物实验工作人员的安全保障制度(防护措施);10.动物实验标准操作规程(SOP)的编制管理制度。(二)有关标准操作规程(复印件各1份)。1.实验动物设施运行管理与维护SOP(含操作记录表格
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