妊娠与甲状腺疾病-姚文娟.ppt
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1、妊娠与甲状腺疾病-姚文娟 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望典型病例典型病例患者女性,27岁,妊娠8周,发现甲功异常1周。患者既往健康,其姐曾被确诊“甲亢”。查体:颜面及下肢无浮肿,双眼球无突出,双侧甲状腺I大,质偏韧,无触痛,未触及结节,心率72次/分,体重53 kg。辅助检查:血游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.9 pmol/L(参考范围3.56.5pmol/L),游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)16.6 pmol/L(11.522.7pmol/L)
2、,TSH 7.43 mIU/L(0.554.78 mIU/L),甲状腺过氧化物酶 抗体(TPOAb)382 IU/ml(60 IU/ml),甲状腺球蛋白抗体(TgAb)246 IU/ml(60 U/ml),促甲状腺 激素受体抗体(TRAb)10.11 IU/ml(030IU/ml)诊断:自身免疫性甲状腺病(亚临床甲减期);妊娠诊断:自身免疫性甲状腺病(亚临床甲减期);妊娠8周周治疗:治疗:适碘饮食;适碘饮食;左甲状腺素钠左甲状腺素钠(L-T4,50 g qd)服)服3天,如无不适,加量至天,如无不适,加量至75 g qd;4周后门诊周后门诊复查甲功和抗体。复查甲功和抗体。复查结果:孕复查结果:
3、孕12周时血周时血FT3 4.5 pmol/L,FT4 18.1 pmol/L,TSH 1.61 mIU/L;孕;孕16周和周和20周时血周时血TSH分别分别为为1.47 mIU/L和和2.09 mIU/L。患者坚持口服患者坚持口服L-T4 75 g qd。概述概述妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症治疗治疗概述概述-甲状腺甲状腺甲状腺位于气管的前方,两侧叶通过峡部连接甲状腺位于气管的前方,两侧叶通过峡部连接主要分泌甲状腺素(主要分泌甲状腺素(T4T4)和三碘甲状腺原氨酸()和三碘甲状腺原氨酸(T3T3),能够),能够增加代谢、促进生长发育、
4、提高神经系统和心血管的兴奋性增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等等分泌调节分泌调节分泌调节分泌调节 下丘脑下丘脑 (促甲状腺释放激素)(促甲状腺释放激素)垂体前叶(促甲状腺激素)垂体前叶(促甲状腺激素)甲状腺甲状腺 (合成、分泌激素)(合成、分泌激素)甲状腺功能指标甲状腺功能指标三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸T T3 3含有三个碘原子的碘化酪氨酸含有三个碘原子的碘化酪氨酸甲状腺素甲状腺素T T4 4含有四个碘原子的碘化酪氨酸含有四个碘原子的碘化酪氨酸游离甲状腺素游离甲状腺素FT4FT4游离三碘甲状腺素游离三碘甲状腺素FT3FT3促甲状腺素促甲状腺素TSHTSH抗甲状腺过氧化
5、物酶抗体抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAbTPOAb对甲状腺细胞具有细胞毒性作用对甲状腺细胞具有细胞毒性作用甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体TgAbTgAb甲状腺激素的贮存甲状腺激素的贮存甲状腺球蛋白(甲状腺球蛋白(TgTg)上形成的甲状腺激素,在甲状腺)上形成的甲状腺激素,在甲状腺滤泡内以胶质的形式贮存滤泡内以胶质的形式贮存特点特点:1:1 贮存在细胞外,在滤泡腔内贮存在细胞外,在滤泡腔内 2 2 贮存量很大,可供机体使用贮存量很大,可供机体使用50-120 50-120 天,所以应用抗甲状腺药物较长时间才能奏效天,所以应用抗甲状腺药物较长时间才能奏效甲状腺激素的释放与转运甲状腺激素的释放与转
6、运甲状腺受到甲状腺受到TSHTSH刺激后,刺激后,TgTg在滤泡腔内经蛋白裂解后,在滤泡腔内经蛋白裂解后,将将T T3 3和和T T4 4直接释放进入血液直接释放进入血液T T3 3和和T T4 4释放入血后,以两种形式存在释放入血后,以两种形式存在:与血浆蛋白质结与血浆蛋白质结合和游离状态合和游离状态两者可以互相转化,维持动态平衡两者可以互相转化,维持动态平衡血清甲状腺素结合球蛋白(血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加)增加血清绒毛膜促性腺激素(血清绒毛膜促性腺激素(hCG)增加)增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加妊娠期甲状腺功能变化妊娠
7、期甲状腺功能变化甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(TBG)(TBG)增加增加最早最明显的改变最早最明显的改变TBGTBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白,是甲状腺激素在血液循环中的主要是四个亚基构成的酸性糖蛋白,是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白载体蛋白TBGTBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用在妊娠的前三个月,由于在妊娠的前三个月,由于TBGTBG浓度的升高,总浓度的升高,总TT4TT4和和TT3TT3的浓度比的浓度比未怀孕妇女升
8、高大约未怀孕妇女升高大约1.51.5倍倍妊娠期甲状腺功能的变化妊娠期甲状腺功能的变化促甲状腺激素在妊娠早期升高,当胎盘绒毛膜促性腺激素促甲状腺激素在妊娠早期升高,当胎盘绒毛膜促性腺激素(hCGhCG)升高达到最高值时,)升高达到最高值时,TSHTSH受抑制而下降达到最低受抑制而下降达到最低妊娠时血清妊娠时血清hCGhCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在在3 3个月内达到高峰个月内达到高峰,然后下降然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的所以这种变化主要影响妊娠的1 13 3 个月个月(孕早期孕早期)妊娠期甲状腺功能的变化妊娠期甲状腺功能的变化妊娠周数妊娠周数TS
9、HTSHHCGHCG妊娠期甲状腺功能(小结)妊娠期甲状腺功能(小结)注注:E2,E2,雌乙醇雌乙醇;hCG,hCG,人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素;TBG,TBG,甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白;TT4,TT4,总总T4;T4;TSH,TSH,促甲状腺激素促甲状腺激素;FT4,FT4,游离游离T4T4TBGTBG浓度从孕浓度从孕6 610 10 周开始增加周开始增加,在孕在孕202024 24 周达到平台周达到平台,并持续妊娠的全过程并持续妊娠的全过程由于由于TBGTBG浓度的增加浓度的增加,血清总血清总T4(TT4)T4(TT4)、总、总T3(TT3)T3(TT3)的浓度增加的浓
10、度增加妊娠期母体血清妊娠期母体血清TSH TSH 水平在妊娠早期最低水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升妊娠中期以后逐渐回升妊娠期妊娠期FT4FT4高峰出现在高峰出现在8 812 12 周周,较基值增加较基值增加10%10%15%,15%,然后下降然后下降,20,20 周回到非妊娠水平周回到非妊娠水平妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠合并甲减发生率约为妊娠合并甲减发生率约为1/1600-1/2000病因分类病因分类原发甲状腺功能减退:慢性淋巴性甲状腺炎原发甲状腺功能减退:慢性淋巴性甲状腺炎 手术或放射治疗后手术或放射治疗后 地方性克
11、汀病地方性克汀病 散发性先天甲减散发性先天甲减 药物性甲减药物性甲减 炎症炎症继发性甲状腺功能减退:垂体性疾病继发性甲状腺功能减退:垂体性疾病临床表现临床表现表现为表现为 体重增加体重增加 乏力乏力 浮肿浮肿很容易被误认为是妊娠期的表现很容易被误认为是妊娠期的表现妊娠期甲减妊娠期甲减危害危害妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。产以及低体重儿的发生有关。对胎儿的影响对胎儿的影响影响妊娠前影响妊娠前2020周胎儿的神经发育周胎儿的神经发育在孕在孕1212周左右,胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲
12、状腺素的能力周左右,胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力大约在大约在2020周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素,之前甲状腺素主要来自母体,甲状腺激素缺乏可致胎儿神经系素,之前甲状腺素主要来自母体,甲状腺激素缺乏可致胎儿神经系统不可逆性损伤,统不可逆性损伤,造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育;婴儿出生后生长缓慢,反应迟钝,面容愚笨的呆小症分化和发育;婴儿出生后生长缓慢,反应迟钝,面容愚笨的呆小症 视力发育异常视力发育异常 产前甲状腺素缺乏可引起子代视力明显下降产
13、前甲状腺素缺乏可引起子代视力明显下降怀孕早期甲状腺激素不足,后代的视觉注意力、反应力以及基本的运动怀孕早期甲状腺激素不足,后代的视觉注意力、反应力以及基本的运动基能也会出现异常基能也会出现异常晚期甲状腺激素不足增加视觉差异敏感性和视觉空间能力异常的风险晚期甲状腺激素不足增加视觉差异敏感性和视觉空间能力异常的风险 诊诊 断断 妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现迟钝等临床表现,实验室检查血清实验室检查血清TSH TSH 增高增高,但是但是TSH
14、TSH浓度受浓度受HCGHCG的影响,美国内分泌协会和中国甲状腺疾的影响,美国内分泌协会和中国甲状腺疾病诊治指南均推荐病诊治指南均推荐TSH2.5TSH2.5mIU/L作为妊娠早期的上限,作为妊娠早期的上限,FT4 FT4 和和TT4 TT4 减低减低亚临床甲减没有明显的临床症状亚临床甲减没有明显的临床症状,实验室检查血清实验室检查血清TSHTSH增高增高,FT4,FT4 和和TT4 TT4 正常正常预防预防对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查高危人群包括:高危人群包括:有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺肿甲状腺手术切除甲状腺手术
15、切除131131I I治疗后治疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者自身免疫性疾病个人史和家族史者既往既往TSHTSH增高增高既往甲状腺自身抗体阳性者既往甲状腺自身抗体阳性者妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠期甲亢病因分类妊娠期甲亢病因分类常见:常见:Graves病病 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿 毒性单发甲状腺腺瘤毒性单发甲状腺腺瘤 桥本病等桥本病等其他:其他:甲状腺癌甲状腺癌 妊娠剧吐等妊娠剧吐等 妊娠妊娠GravesGraves病病95%95%妊娠期甲亢由妊娠期甲亢由Graves Graves 病
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