《危重病人营养支持》PPT课件.ppt
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1、危重病人营养支持危重病人营养支持 中国人民解放军急救医学中心中国人民解放军急救医学中心中国人民解放军急救医学中心中国人民解放军急救医学中心 第二军医大学附属长征医院急救科第二军医大学附属长征医院急救科第二军医大学附属长征医院急救科第二军医大学附属长征医院急救科 严鸣严鸣严鸣严鸣一、有关危重病营养的新进展一、有关危重病营养的新进展应激状态下能量供给应激状态下能量供给适适当当减减少少供供能能,增增加加能能源源物物质质的的输输入入可可带带来来不不同同程程度度副副反反应应(如如肝肝功功损损害害、高高血血糖糖等等),应充分利用机体自身的脂肪能源应充分利用机体自身的脂肪能源注注意意营营养养物物质质全全面面
2、补补充充,主主动动补补充充维维生生素素、微量元素、谷氨酰胺等微量元素、谷氨酰胺等生长因子的应用生长因子的应用各各种种生生长长因因子子在在营营养养支支持持治治疗疗中中日日趋趋增多,尤其危重病人的营养支持治疗增多,尤其危重病人的营养支持治疗提倡肠内营养提倡肠内营养关于肠外营养关于肠外营养输入途径:周围及中心静脉输入途径:周围及中心静脉PN致肝功异常原因有多种:致肝功异常原因有多种:营营养养物物质质缺缺乏乏、摄摄入入过过量量、存存在在感感染染、细菌移位和胆酸的肝肠循环中断等细菌移位和胆酸的肝肠循环中断等二、营养支持治疗中的监测二、营养支持治疗中的监测对治疗效果的监测对治疗效果的监测体重体重 三头肌皮
3、肤折褶厚度三头肌皮肤折褶厚度 上臂中点肌肉周径上臂中点肌肉周径 总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 肌肝肌肝/身高指数身高指数 氮平衡氮平衡 蛋白质测定等蛋白质测定等对并发症的监测对并发症的监测s s体温体温 要要注注意意TPNTPN支支持持病病人人的的体体温温,以以便便及及时时了解感染并发症了解感染并发症s s2424小时出入量小时出入量 了了解解体体液液的的平平衡衡情情况况,尤尤其其是是每每日日记记录尿量及胃肠液的丢失录尿量及胃肠液的丢失s每日液体的输入情况每日液体的输入情况 一一般般要要求求是是每每日日液液量量在在2424小小时时内内均均匀匀输输入入,在在用用输输液液泵泵控控制制时时,比比较较
4、容容易易做做到到,短短时时间间内内大大量量进进入入营营养养液液会会造造成成血血液液的的高糖高渗状态高糖高渗状态s微生物培养微生物培养 配制液体的空气净化台及周围空气采样配制液体的空气净化台及周围空气采样作细菌、霉菌培养,要求每月作细菌、霉菌培养,要求每月1 1次次 导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、霉导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、霉菌培养,每周菌培养,每周2 2次次 当当有有发发热热,怀怀疑疑与与TPNTPN有有关关时时,应应立立即即取取营营养养瓶瓶残残液液、病病人人血血液液送送细细菌、霉菌培养菌、霉菌培养必要时作厌氧菌培养必要时作厌氧菌培养s胆囊胆囊B B超超 要求每周要求每周1 1次,必要
5、时每周次,必要时每周2 2次次 主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等,结合有关生化检查评定肝胆泥等,结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况系统损害及淤胆情况s血气分析血气分析 了了解解酸酸碱碱紊紊乱乱情情况况一一般般情情况况下下每每周周2 2次次 有明显异常时则应作严密监测有明显异常时则应作严密监测s血液常规血液常规包包括括红红细细胞胞计计数数、血血小小板板计计数数、白白细胞计数加分类等,每周细胞计数加分类等,每周l l一一2 2次次有感染情况时,急查白细胞有感染情况时,急查白细胞s血糖、尿糖血糖、尿糖一一般般情情况况下下,血血糖糖每每周周2323次次,尿尿糖每
6、日糖每日2 2次次当当病病人人处处于于不不稳稳定定状状态态或或有有应应激激等等情情况况时时,应应增增加加血血糖糖及及尿尿糖糖的的测测定定次数次数s血清渗透压血清渗透压正常值:正常值:(儿童儿童)2.0285mmol)2.0285mmolL L (成人成人)285295mmol)285295mmolL L当怀疑有高渗情况时应作测定当怀疑有高渗情况时应作测定s血清电解质血清电解质包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷通常情况下,每周测定通常情况下,每周测定2 2次次电解质有明显紊乱时,则应勤测,电解质有明显紊乱时,则应勤测,必要时每日必要时每日2 2次次s血清微量元素及维生素
7、血清微量元素及维生素不一定列为常规监测,只是在怀疑不一定列为常规监测,只是在怀疑有缺乏症时作测定有缺乏症时作测定s肝功能测肝功能测定定包括总胆红素、直接胆红素、包括总胆红素、直接胆红素、GPTGPT、GOTGOT、AKPAKP等项等项要求每周要求每周l l一一2 2次次s血脂测定血脂测定主要包括总胆固醇、主要包括总胆固醇、甘油三酯、低甘油三酯、低密度脂蛋白密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇等胆固醇等可每周或每可每周或每2 2周测周测1 1次次s其他其他血清氨基酸分析血清氨基酸分析必需脂肪酸必需脂肪酸血氨血氨尿电解质等尿电解质等三、全肠外营养支持三、全肠外营养支持肠外营
8、养的适应症肠外营养的适应症FF凡是营养不良或有营养不良可能,并且凡是营养不良或有营养不良可能,并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症应症临床上常见的肠外营养指征有:临床上常见的肠外营养指征有:FF术后至少有术后至少有术后至少有术后至少有4-54-5天不能经鼻胃管进食的患者天不能经鼻胃管进食的患者天不能经鼻胃管进食的患者天不能经鼻胃管进食的患者FF短肠综合症短肠综合症短肠综合症短肠综合症FF消化道瘘消化道瘘消化道瘘消化道瘘FF麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻FF急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎FF多发性内脏损伤多发性内脏损伤多发性内脏
9、损伤多发性内脏损伤FF败血症败血症败血症败血症FF大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤FF炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病肠外营养成份与制剂:肠外营养成份与制剂:氮的来源:氮的来源:FF肠外营养中最佳氮源是肠外营养中最佳氮源是肠外营养中最佳氮源是肠外营养中最佳氮源是L-L-氨基酸溶液氨基酸溶液氨基酸溶液氨基酸溶液FF人体蛋白质有人体蛋白质有人体蛋白质有人体蛋白质有2020种不同的氨基酸组成种不同的氨基酸组成种不同的氨基酸组成种不同的氨基酸组成FF1212种由人体合成,为人体非必需氨基酸种由人体合成,为人体非必需氨基酸种由人体合成,为人体非必需氨基酸种由人体合成,为人体非必需
10、氨基酸FF8 8种为人体必需氨基酸,必需由外界提供种为人体必需氨基酸,必需由外界提供种为人体必需氨基酸,必需由外界提供种为人体必需氨基酸,必需由外界提供FF氨基酸溶液中应含氨基酸溶液中应含氨基酸溶液中应含氨基酸溶液中应含8 8种必需氨基酸种必需氨基酸种必需氨基酸种必需氨基酸40%40%FF氨基酸溶液中应含氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸种必需氨基酸40%FF肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成FF肝功能衰竭者,酪氨酸和半月肝功能衰竭者,酪氨酸和半月光氨酸光氨酸合成减少合成减少FF原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据患者的需要而定根据
11、患者的需要而定FF通常:通常:男:每天男:每天12-16克的氮提供克的氮提供 女:每天女:每天 8-12克的氮提供克的氮提供碳水化合物碳水化合物FF肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖FF葡萄糖在过去肠外营养中,常作为唯一葡萄糖在过去肠外营养中,常作为唯一能量来源,但现已证明有许多的缺点:能量来源,但现已证明有许多的缺点:vv高血糖高血糖 vv肝脏的脂肪浸润肝脏的脂肪浸润 vv产生大量的产生大量的C02 vv消耗大量的消耗大量的02 尤其是败血症患者尤其是败血症患者 vv必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏 vv通常提供通常提供200-250克的葡萄糖,产生克的葡萄
12、糖,产生1000KEAL 脂肪乳剂脂肪乳剂FF目前临床上有多种的脂肪乳剂目前临床上有多种的脂肪乳剂FF如:力能、力保脂宁等如:力能、力保脂宁等在在肠肠外外营营养养中中提提供供脂脂肪肪和和糖糖双双重重非非蛋白能量具有多个优点:蛋白能量具有多个优点:vv脂肪乳是等渗的,单位体积含热卡量高脂肪乳是等渗的,单位体积含热卡量高vv脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效,具有更佳单一能量系统代谢更为有效,具有更佳的省氮效应,为达到氮平衡上消耗的能的省氮效应,为达到氮平衡上消耗的能量相对较少量相对较少vv能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖,能避免单独输注葡
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