VTE的预防和治疗.pptx
《VTE的预防和治疗.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《VTE的预防和治疗.pptx(118页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、内容提要内容提要概念理解概念理解VTE的流行病学情况的流行病学情况医院内患者医院内患者VTE风险和出血风险评估风险和出血风险评估医院内患者医院内患者VTE预防的路径及策略预防的路径及策略医院内医院内VTE预防措施预防措施DVT临床表现临床表现DVT诊断诊断DVT治疗治疗建立医院内建立医院内VTE综合预防体系的必要性综合预防体系的必要性VTE的防治和管理的防治和管理第1页/共118页概念理解概念理解第2页/共118页静脉血栓栓塞症(静脉血栓栓塞症(Venous ThromboEmbolism,VTE)是一种多基因缺陷、多因素参与的高发病率、高病死率的疾病,其两种重要的临床表现形式为:深静脉血栓形
2、成深静脉血栓形成(DeepVenousThromboEmbolism,DVT):约占VTE的2/3,指血液在深静脉内异常凝结,导致静脉回流障碍的病症。好发于下肢深静脉,可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要来源。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PulmonaryThromboEmbolism,PTE):约占VTE的1/3,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍,常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛,大面积PTE可发生低血压、休克甚至死亡。参考文献中国血栓之窗专家论坛:VTE的流行病学与危险因素第3页/共118页PTE是肺栓
3、塞(PulmonaryEmbolism,PE)的最常见类型,引起PTE的血栓主要来源于DVT。DVT与PTE是同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。血栓后综合征血栓后综合征(post thrombotic syndrome,PTS):DVT慢性期可发生PTS,主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。第4页/共118页VTE的流行病学情况的流行病学情况第5页/共118页普通人群中VTE的发病率为13/1000。美国VTE的发生例数90万年,其中有29.64万例死亡,23.60万例PTE和37.
4、64万例症状性DVT。PE在美国是第三位常见的死亡原因,仅次于缺血性心脏病及脑卒中。欧盟6个主要国家VTE的发生例数100万年,其中有37.0万例死亡,29.59万例PTE和46.57万例症状性DVT。第6页/共118页国内流行病学研究资料显示:脑卒中住院患者DVT发生率21.7%;ICU患者DVT发生率15.12%;关节置换术后DVT发生率20.6%-58.2%;股骨干骨折术后DVT发生率30.6%;髋部骨折术后DVT发生率15.7%。第7页/共118页VTE是医院内非预期死亡的重要原因,已经成为医院管理和临床医务人员面临的严峻的问题。发生PE若不及时抢救,大部分患者在30min内死亡;发病
5、率高、死亡率高、漏诊率高。早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol,2008,28:370-372.第8页/共118页所有致死性PE病例在死亡前病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床表现病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.LethenH,etal.American Jou
6、rnal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT第9页/共118页医院内患者医院内患者VTE风险和出血风险评估风险和出血风险评估第10页/共118页DVT发生的三要素发生的三要素血液瘀滞,流速减慢;高凝状态;血管壁受损。血流淤滞血流淤滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变血液循环流速减慢。血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间发生在术侧肢体的操作过程中会扭折血管,如全膝或全髋成型术,静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋
7、白原水平升高,组织损伤处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。第11页/共118页对每位入院患者应进行VTE风险评估发生发生VTE危险因素包括:危险因素包括:患者因素患者因素:卧床3d、既往VTE病史、40岁、脱水、肥胖体重指数(BMI)30kg/m2、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等;外科因素外科因素:手术、创伤等;内科因素内科因素:恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增多综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等;治疗相关因素治疗相关因素:肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议中
8、华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会(2012)第12页/共118页ICU患者发生患者发生VTE的危险因素的危险因素:原发性危险因素原发性危险因素:遗传变异引起,V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。继发性危险因素继发性危险因素:后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常,包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药物等。可单独存在,亦可同时存在、协同作用。增加患者增加患者VTE发生的危险因素发生的危险因素:高龄、既往DVT病史、恶性肿瘤、严重创伤、APACHER12分、机械通气、留置中心静脉导管、CRRT、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物等。推荐意见推荐意见:ICU患者是发生DVT的
9、高危人群,应重视其危险因素,并进行风险评估(1A)。ICU患者深静脉血栓形成预防指南(2009)中华医学会重症医学分会第13页/共118页内科学第八版第14页/共118页骨科大手术是静脉血栓栓塞症的高危因素之一全身麻醉瘫痪制动术中应用止血带骨科大手术:特指人工全髋关节置换术(totalhipreplacement,THR)、人工全膝关节置换术(totalkneereplacement,TKR)和髋部周围骨折手术(hipfracturessurgery,HFS)。中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)中华医学会骨科学分会第15页/共118页注:危险因素指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥
10、胖等。危险度危险度判断指标判断指标低度危险手术时间45min,年龄40岁,无危险因素中度危险手术时间45min,年龄4060岁,无危险因素手术时间45min,有危险因素手术时间45min,年龄40岁,无危险因素高度危险手术时间45min,年龄60岁,有危险因素手术时间45min,年龄4060岁,有危险因素极高度危险手术时间45min,年龄40岁,有多项危险因素骨科大手术,重度创伤,脊髓损伤骨科手术的静脉血栓栓塞症危险度中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)中华医学会骨科学分会第16页/共118页RAPT5分为低风险,DVT的发生率为3.6%;514分为中等风险,DVT的发生率为16.
11、1%;14分位高风险,DVT的发生率为40.7%。静静脉脉血血栓栓形形成成的的三三要要素素常常同同时时存存在在于于创创伤伤患患者者第17页/共118页出血风险评估出血风险评估:患者因素患者因素:年龄75岁;凝血功能障碍;血小板100109/L等;基础疾病基础疾病:活动性出血,如未控制的消化性溃疡,出血性疾病或出血素质等;既往颅内出血史或其他大出血史;未控制的高血压,收缩压180mmHg,或舒张压110mmHg;可能导致严重出血的颅内疾病,如急性脑卒中(3个月内),严重颅脑或急性脊髓损伤;糖尿病;恶性肿瘤;严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用药合并用药:正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物
12、等。侵入性操作侵入性操作:接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4小时和之后12小时等。医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会(2012)第18页/共118页医院内患者医院内患者VTE预防的路径及策略预防的路径及策略第19页/共118页针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。根据患者发生VTE风险和出血风险情况制定适当的预防措施。医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会(2012)第20页/共118页需要进行VTE预防性治疗的内科患者:40岁以上因急性内科疾病住院患者,卧床3天,同时合并下列病症或危险因素之一:呼吸衰竭、
13、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(NYHA或级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体质指数30kg/m2)及高龄(年龄75岁)。第21页/共118页鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险,应对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知。医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会(2012)第22页/共118页医院内医院内VTE预防措施预防措施第23页/共118页(一一)一般预防措施一般预防措施第24页/共118页医院内医院内VTE预防措施预防措施:下肢主动或被动活
14、动;尽早下床活动;避免脱水;手术者操作精细微创。骨科大手术基本预防措施:骨科大手术基本预防措施:手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤;规范使用止血带;术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作;术中术后适度补液,多饮水,避免脱水;建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。第25页/共118页(二二)物理物理预防措施预防措施第26页/共118页分级压力力袜分级压力力袜(又称梯度压力袜,GCS,GradedCompressionSocking)自下而上对下肢产生循序递减的压力,促进下肢浅静脉向深静脉回流
15、;明显提高下肢静脉血流速度,减轻静脉淤血;可降低DVT风险12%;与抗凝药物合用,进一步提高疗效。第27页/共118页Leg without T.E.D.Stocking不使用不使用T.E.D.T.E.D.压力带压力带Valves静脉瓣Thrombus血栓Leg with T.E.D.Stocking使用压力带使用压力带 Increase of venous blood flow增加静脉血液流动增加静脉血液流动第28页/共118页梯度压力袜类型梯度压力袜类型Knee-length膝长型膝长型Thigh-length with belt 连腰大腿长型连腰大腿长型Thigh-length大腿长型大
16、腿长型第29页/共118页Measure thigh girth-If circumference is under 81cm,use 测量大腿根围长-如果63.5cm,使用标准规格,如果63.5-81cm,则使用:x-large sizes thigh length&thigh length with belt,or knee length stocking.特大号大腿长型&连腰大腿长型,或膝长型Measure calf girth at widest point=size在最宽处测量小腿围长=规格Measure length between base of heel and gluteal
17、 furrow=Length 测量从脚后跟到臀沟的长度=长度尺寸Take correct size 选用正确规格测量及型号选择测量及型号选择第30页/共118页梯度压力袜梯度压力袜“尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单,但是其中的设计却很复杂,对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法。”J.Caprini MD.第31页/共118页间隙气泵压力装置间隙气泵压力装置(IPC,IntermittentPneumaticCompression)模拟骨骼肌的泵血功能;对于禁忌使用抗凝药物的患者,联合使用GCS和IPC比单独使用GCS,可降低70%的DVT发生率。第32页/共118页T.E.D构造的方法对
18、抗血栓压力带的表现至关重要构造的方法对抗血栓压力带的表现至关重要Using the Kendall TED stockings which apply the correct pressure profile,Holford(B.M.J.1976,2 969-970)showed that TED stockings reduced the incidence of deep vein thrombosis in surgical patients from 49%to 23%and concluded”improper design,construction or fit can be da
19、ngerous.”T.E.D.Antiembolism StockingT.E.D.抗血栓压力带抗血栓压力带Other Antiembolism Stocking其它抗血栓压力带其它抗血栓压力带wInlay circumferential knit 圆周镶嵌编织法whorizontal stretch keeps stocking in place 单向水平伸展确保抗血栓 压力带的固定wCircumferential knit delivers one-way stretch to ensure correct positioning of pressure profile圆周编织提供单向伸展
20、确保压力分布正确定位wVertical stretch causes nylon stockings to creep down垂直伸展使尼龙袜滑落wVertical stretch causes nylon stockings to creep down垂直伸展使尼龙袜滑落第33页/共118页Sigel 1973Used7recumbentvolunteersandwatermanometerswith5inflatablecuffstolookatbloodflowvelocity.7位半卧位自愿者,5个带水压计的可充气套观察血流速度DefinedOptimalcompressionpro
21、file18,14,8,10,8mmHg.确定理想的压力分布18,14,8,10,8mmHg.“Atthiscompression,averagefemoralveinbloodflowvelocityisincreasedby138.4%ofbaseline.”相对与基线,平均股静脉血流速度增加138.4%。TheSigelprofilehasremainedthe“Goldstandard”forGCSsincethen.Sigel压力分布仍然被认为是GCS的“金标准”第34页/共118页8mm Hg10mm Hg8mm Hg14mm Hg18mm HgThigh gusset大腿三角缓冲
22、绷带大腿三角缓冲绷带Popliteal break腘静脉的压力释放腘静脉的压力释放Compression Profile,3 styles压力分布压力分布第35页/共118页间隙气泵压力装置(间隙气泵压力装置(IPC)SCD SEQUEL SCD RESPONSESCD EXPRESS第36页/共118页37第37页/共118页IPC装置装置连续连续从踝关节到大腿,波浪型压缩静脉,彻底清空静脉;梯度梯度多腔压缩,由踝关节往上递减,最大化减少返流;圆周圆周挤压更多量的肌肉,并且可以保持相对高血流;血管血管再充盈检测再充盈检测(VRD)评估不同患者血管再充盈的时间自动调整,将血液量排空达到最大化;
23、8小时锂电池小时锂电池方便移动。量身定做,小巧轻便,随时随地预防深静脉血栓第38页/共118页q Duringimmobilisation制动期间qPre-,intra-andpost-operative术前,术中和术后q24hours(dayandnight)24小时(白天和夜间)全天侯使用全天侯使用第39页/共118页足底静脉泵(venousfootpumps,VFPs):是一种模仿“生理性足泵”的能有效预防深静脉血栓(DVT)等疾病的空气脉冲物理治疗仪第40页/共118页对于出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE患者可给予物理预防。机械预防方法可增加静脉血流和(或)减少腿部静
24、脉血流瘀滞。机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者有效,可减少DVT的发生。第41页/共118页机械预防方法最突出的优点最突出的优点是不增加出血的风险,对存在高出血风险的患者具有很大的优势。推荐意见推荐意见:对存在高出血风险的ICU患者,应采用机械方法预防DVT(1B);一旦高出血风险降低,应开始药物预防或联合机械预防方法(1C)。物理预防措施的禁忌症物理预防措施的禁忌症:充血性心力衰竭,肺水肿或下肢严重水肿;下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞;间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血
25、性血管病及下肢严重畸形。第42页/共118页(三三)药物药物预防措施预防措施第43页/共118页对于出血风险低的VTE患者,可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。低分子肝素(LMWH),依诺肝素,达肝素磺达肝葵钠(fondaparinux)普通肝素(UFH)华法林LMWH和UFH是临床最常用的预防DVT发生的药物。第44页/共118页普通肝素普通肝素(UFH):可以降低DVT的发生,但治疗窗窄;5000U,2次/d;常规监测活化部分凝血酶原时间,以调整剂量;监测血小板计数,预防肝素相关性血小板减少症引起的出血;
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- VTE 预防 治疗
限制150内