腹膜透析查房ppt课件doc资料.ppt
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1、腹膜透析查房ppt课件Page2病史简介腹膜透析血液透析个体化护理方案Page3病程介绍病程介绍 患者陈患者陈*,男,男,6464岁。患者因岁。患者因“反复泡沫尿伴夜尿多反复泡沫尿伴夜尿多1818尿,尿量减少十尿,尿量减少十一月余一月余”入院。入院。入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断:1.1.慢性肾脏病慢性肾脏病5 5期(血肌酐最高达期(血肌酐最高达1000umol/L1000umol/L以上,计算以上,计算eGFReGFR 小于小于15ml/min)15ml/min)2.2.肾性贫血肾性贫血 3.3.高血压病高血压病3 3级(很高危组)级(很高危组)4.24.2型糖尿病型糖尿病 5.5.高尿酸
2、血症高尿酸血症 6.6.右前臂动静脉造瘘术后右前臂动静脉造瘘术后 7.7.右侧腹股沟疝无张力修补术后右侧腹股沟疝无张力修补术后 8.8.胆囊切除术后胆囊切除术后Page4,10年年 患者患者1818年前无明显诱因出现泡沫尿,至我院门诊查肾功能年前无明显诱因出现泡沫尿,至我院门诊查肾功能血肌酐血肌酐130umol/L130umol/L,尿蛋白,尿蛋白+,仅予,仅予“保肾保肾,开同片开同片”口服,此后口服,此后1515年患者血肌酐波年患者血肌酐波动于动于140-240umol/L140-240umol/L之间,反复就诊,间断药物口服。近几年血肌酐进行性之间,反复就诊,间断药物口服。近几年血肌酐进行
3、性升高,升高,20082008年血肌酐年血肌酐461umol/L461umol/L,0909年年500umol/L500umol/L,1010年升至年升至684umol/L684umol/L,患,患者开始住院从腹膜透析开始等一系列治疗。者开始住院从腹膜透析开始等一系列治疗。既往史既往史既往史既往史:高血压病:高血压病1818年,血压最高达年,血压最高达210/124mmHg210/124mmHg。(现口服倍他乐克、美。(现口服倍他乐克、美卡素、尼福达,血压控制一般,以凌晨升高明显。)卡素、尼福达,血压控制一般,以凌晨升高明显。)0505年始行胆囊切除术,年始行胆囊切除术,之后陆续行动静脉造瘘术
4、,腹股沟疝修补术等,之后陆续行动静脉造瘘术,腹股沟疝修补术等,1313年确诊年确诊2 2型糖尿病。型糖尿病。现病情现病情现病情现病情:神清,精神可,体位自主,慢性病容,面色灰黯,生命体征平稳,:神清,精神可,体位自主,慢性病容,面色灰黯,生命体征平稳,右前臂动静脉瘘可触及震颤,闻及血管杂音,隔日行血液透析治疗,右前臂动静脉瘘可触及震颤,闻及血管杂音,隔日行血液透析治疗,2424尿尿量量100ml/d100ml/d左右左右,BP:119-195/84-105mmHg,BP:119-195/84-105mmHg波动。波动。Page5血肌酐进行性升高,684umol/L开始腹膜透析治疗,每日两次,尿
5、量维持在2000ml/d血肌酐866umol/L,腹透改为每日五次,尿量约800ml/d2010年年10月月11月月血肌酐降至798umol/L,出院后每日四次腹透,尿量约450-600ml/d出现右腹股沟斜疝,有腹膜透析相对禁忌症,再次收治入院,尿量约100-200ml/d2014年年1月月Page6于左侧股静脉置入血透用双腔导管,每周3次行血液透析治疗(周二、四、六)2014年年01月月16行右前臂动静脉造瘘术(后期肾透准备)1月月17行右侧腹股沟斜疝无张力修补术1月月22配合使用右臂造瘘行血透治疗,确认造瘘成熟稳定有效后,拔除左股静脉双腔导管3月月14拔除原腹部透析置管,完全使用动静脉造
6、瘘开始长期血液透析治疗3月月19血肌酐血肌酐1020umol/L尿量约尿量约100ml/d左右左右Page7腹膜透析腹膜透析Page8腹膜透析腹膜透析腹膜平衡功能测试(腹膜平衡功能测试(P.E.TP.E.T)Page9腹膜透析腹膜透析定义定义腹膜透析腹膜透析是一种清除人体血液中废物的方法,这种透析不需要将血液引出体外,而是利用人体内的天然组织腹膜腹膜,做为过滤器来清除血中的废物。Page10原理原理 腹膜透析是以腹膜为半透膜,腹膜毛细血管与透腹膜透析是以腹膜为半透膜,腹膜毛细血管与透析液之间进行水和溶质的交换,电解质及小分子物质析液之间进行水和溶质的交换,电解质及小分子物质从浓度高的一侧向低的
7、一侧移动(弥散作用),水分从浓度高的一侧向低的一侧移动(弥散作用),水分子则从渗透浓度低的一侧向渗透浓度高的一侧移动子则从渗透浓度低的一侧向渗透浓度高的一侧移动(渗透作用)。提高透析液浓度可达到清除体内水的(渗透作用)。提高透析液浓度可达到清除体内水的目的。目的。Page11腹透透析液腹透透析液乳酸盐-G1.5%(含1.5%葡萄糖/每100ml)黄色乳酸盐-G2.5%(含2.5%葡萄糖/每100ml)绿色Page12腹透方式有腹透方式有:间歇性透析间歇性透析(IPD)急、慢性肾衰伴水潴留者连续性透析连续性透析(CCPD)非卧床式持续性透析非卧床式持续性透析(CAPD)无水潴留者Page13间歇
8、性腹膜透析间歇性腹膜透析(IPD)每次2L,留置12小时,每日交换46次。连续性不卧床腹膜透析(连续性不卧床腹膜透析(CAPD)一般每日4次,每次2L,日间每次间隔45小时,夜间一次留置912小时,以增加中分子尿毒症毒素清除。一般每日透析液量为8L。Page14腹透置管前宣教及准备腹透置管前宣教及准备1.解释、鼓励2.术前排空膀胱,更衣3.了解过敏史,手术史,疾病史4.了解患者习惯用手,选择管道出口位置5.练习床上排便,解决便秘6.洗澡,消毒,备皮7.其他Page15腹透置管后的观察及护理腹透置管后的观察及护理观察切口,每1次/1-3日换药,7-10日拆线术后当日卧床,鼓励早期下床,保护伤口,
9、以防漂管观察管道通畅度,如有阻塞可用100mlNS快速推注,切不可抽吸切不可抽吸,以免将大网膜吸入腹透管微孔以免将大网膜吸入腹透管微孔记录正负超量腰带固定无菌操作,腹透六步法腹透六步法进行腹透换液Page16腹透六部操作法腹透六部操作法准备连接引流冲洗灌注封管Page17预防腹膜炎的护理预防腹膜炎的护理1.环境,消毒,紫外线消毒2.腹透液温度37-39为宜,应用干燥恒温箱干燥恒温箱加热,忌水加热忌水加热。每周消毒 3.无菌操作,质量检查4.腹透管口护理:1-2次/每周5.了解相关性腹膜炎相关性腹膜炎临床表现:Page18Page195.5.相关性腹膜炎相关性腹膜炎临床表现:临床表现:发热、腹痛
10、、排出浑浊的透析液、恶心呕吐、腹泻、引流不畅。以上症状符合1种,应警惕腹膜炎的发生,及时留取腹透液做常规和细菌培养。Page20腹膜透析并发症腹膜透析并发症Page21预防腹腔出血预防腹腔出血宣教,保护减少感染不加或少加药物预防低蛋白血症、电解质紊乱:蛋白摄入1.0g/kg/d;避免淀粉类过多摄入,禁食糖类;限制水、钠;其他Page22出院指导出院指导心理、物质准备掌握腹透六步操作步骤保持清洁导管护理导管护理加强营养:优质蛋白、高维生素,钾适当运动定期复诊,记录Page23导管护理导管护理1.保持出口处干燥,沐浴后吸干,碘伏消毒,百多 邦涂抹,敷料(植入6周后可不覆盖)固定。2.勿用酒精消毒3
11、.冲淋,勿浸泡4.勿擅用药物5.皮肤瘙痒时,勿挠抓、洒粉6.勿拉紧牵扯导管7.如管路与接头分离,于近心处夹紧透析管,覆盖如管路与接头分离,于近心处夹紧透析管,覆盖 干净纱布就医。干净纱布就医。Page24腹膜平衡功能测试腹膜平衡功能测试标准P.E.T基本原理在一定条件下,检测腹膜透析液和血液中肌酐肌酐和葡萄糖葡萄糖浓度的比值,据此确定患者腹膜溶质转运的类型。Page25步骤步骤-零滞期、两小时、四小时、二十四小时零滞期、两小时、四小时、二十四小时预处理预处理做P.E.T前夜前夜应先将1.5%1.5%的腹透液存留腹 腔8-128-12小时(不放)Page26试验当日试验当日准备2.5%2.5%透
12、析液一袋(2L左右),加温患者取站或坐位,2020分钟分钟内将前夜(存留8-12小时1.5%的透析 液)全部引流出,称重。取仰卧位,将加温过的2.5%透析液1010分钟分钟内全部灌注入腹腔 (每分钟灌注200ml,每2分钟需左右翻身,充分接触)当2.5%透析液全部灌注完毕即为零滞期(零滞期(0 0小时),小时),即刻引流出200ml透析液后夹闭,同时碘伏消毒透析袋注药口肝素帽5分钟,摇晃透析袋2-3次混匀标本,从注药口抽出10ml注入0小时试管内送检,剩余190ml灌注回腹腔。Page27回输透析液后开始重新计时,于腹腔内停留2小时(即为2小时小时采样)再次引流出200ml透析液夹闭,摇晃2-
13、3次混匀标本,碘伏消毒透析袋注药口肝素帽5分钟,再从注药口抽出10ml注入2 2小时试小时试管管内送检,剩余190ml仍灌注回腹腔。同时加抽同时加抽2 2小时血标本小时血标本 排空前液,换新的透析液继续透析,下一次2.5%透析液于腹腔内停留4小时小时,患者取站或坐姿,于20分钟左右将透析液全部排出体外,摇晃整袋2-3次混匀,同前法抽取10ml于4小时试管小时试管内,称重整袋并记录。一天全部腹透治疗完成后(约4-6袋),同前法消毒、摇晃,从每袋透析液中抽取约2ml注入24小时试管小时试管内(总计约10ml)混匀送检,全部称重记录透析液量。Page28标本处理标本处理1.血及透析液标本未能及时送检
14、时,可置于4冰箱 内1-3天。透析液标本也可冷冻,但冷冻后的标本 在37下完全融化2小时,充分混匀后送检。2.由于透析液内肌酐浓度肌酐浓度值会受其所含葡萄糖葡萄糖干扰,所以必须先以血液标本予以矫正。Page29腹膜转运功能分类腹膜转运功能分类高运转高运转:腹膜对葡萄糖平衡作用快,对肌酐清除能力强,但超滤能力差,适合短时透析NIPD、DAPD高平均运转高平均运转:对肌酐和水清除能力适中,适合做CCPD或标准CAPD。其透析量可根据体表面积及残余肾功能调整低平均转运低平均转运:平衡作用慢,初期可行CCPD或CAPD。当残余肾功能丧失时,宜行大剂量CAPD方式低运转低运转:超滤良好,但对毒素清除能力
15、差,故宜行大剂量CAPD或血液透析。Page3030Page3131血透是什么血透是什么?血透有什么作用?Page3232 血液透析(血液透析(HemodialysisHemodialysis),简称血透,通俗的说法),简称血透,通俗的说法也称之为人工肾、洗肾,是血液净化技术的一种。其利也称之为人工肾、洗肾,是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理,通过扩散、对流体内各种有害以及多余用半透膜原理,通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外,达到净化血液的的代谢废物和过多的电解质移出体外,达到净化血液的目的,并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。目的,并吸达到纠正水电解质及
16、酸碱平衡的目的。注:Hemodialysis,Hemo指血液,dialysis来自希腊语,意思是释放出某些物质。Page3333“人工肾”-替代肾脏替代肾脏血透是能代替部分肾功能,清除血液中有害物质,纠正体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。Page3434排泄对机体有害的代谢产物排泄对机体有害的代谢产物维持水代谢平衡维持水代谢平衡维持人体内环境酸碱度的平衡维持人体内环境酸碱度的平衡协助维持血压协助维持血压产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积维持人体内环境电解质的平衡维持人体内环境电解质的平衡血液透析可替代肾脏的部分功能Page3535协助维持血压协助维持血压
17、产生促红素产生促红素影响影响CaCa在骨胳上的沉积在骨胳上的沉积肾脏的部分功能Page3636如果肾藏出了问题如果肾藏出了问题?1,急性2,慢性3,萎缩,坏死Page3737当肾功能退化,可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化,可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化,可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化,可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下降时,血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至降时,血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至降时,血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除
18、率减少至降时,血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至5 5 5 5毫升每分钟时,毫升每分钟时,毫升每分钟时,毫升每分钟时,便需要开始肾取代便需要开始肾取代便需要开始肾取代便需要开始肾取代(血液透析血液透析血液透析血液透析)治疗。治疗。治疗。治疗。引起肾衰竭的原因引起肾衰竭的原因先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病慢性肾孟炎慢性肾小球肾炎糖尿病其它 Page3838 血透的适应症:血透的适应症:(1)尿毒症综合征。(2)容量负荷过重所致的脑水肿,肺水肿及高血压。(3)尿毒症并神经、精神症状。(4)尿毒症性心包炎。(5)血尿素氮28mmo1L,血肌酐530840mo1L。(6)Ccrl0m
19、lmin。(7)血钾65mmolL。(8)HCO3一68mmolL(15%voI)。(9)尿毒症性贫血,Hb60gL,HCT80mgL。急症透析指征急症透析指征:(1)高钾血症。(2)肺水肿。(3)尿毒症脑病。(4)尿毒症心包炎。Page3939血透是如何代替血透是如何代替肾脏功能的?肾脏功能的?透析过程:透析开始时,将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器,到达秀析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换,交换后的透析液进入废液槽被弃去,而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内,以达到“清洗”的目的。Page4040澄清一个概念:净化过程是在机外的透澄
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