耐药结核病学习.pptx
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1、耐药基本概念单耐药(mono-resistance):结核病人感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药多耐药(poly-resistance):结核病人感染的结核杆菌体外被证实对不包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药耐多药(multi-drug resistance):结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药2009年10月18日1第1页/共57页耐药的基本概念2006年3月24日,美国CDC首次提出“XDR-TB”(extensively drug-resistant)1.MDR-TB2.对任何的一种注射剂耐药3.对任何一种喹 诺酮类药物耐药2009年
2、10月18日2第2页/共57页世界耐药情况(WHO/IUATLD)初治患者中,MDR-TB是2.9%复治患者中,MDR-TB是15.3%所有患者中,MDR-TB是5.3%耐药与既往治疗密切相关,任意耐药的比例可能要高出未治疗病人4倍,MDR-TB可能要高出10倍。全球每年新出现30-60万MDR-TB患者,其中 24%在中国 2009年10月18日3第3页/共57页中国疫情2007年新发MDR-TB 130万其中MDR-TB 8.32%,约12万XDR-TB 0.68%8千余人2009年10月18日4第4页/共57页耐药结核病产生的原因化疗方案不合理药物联合不合理、不恰当用药剂量不足疗程不足或
3、间断用药对失败和复发的病人欠分析2009年10月18日5第5页/共57页耐药结核病产生的原因对患者的治疗缺乏管理或管理不善抗结核药物供应不足,种类不全或质量不佳患者经济困难抗结核药物研制及药物更新周期的缓慢2009年10月18日6第6页/共57页化疗的细菌学基础代谢状态与药物敏感性A菌群快速生长、繁殖B菌群偶尔生长发育C菌群慢性生长发育D菌群完全冬眠2009年10月18日7第7页/共57页杀菌、抑菌方式氨基糖苷类阻碍蛋白质合成利福类干扰核糖核酸合成H、Z、TH破坏菌体酶活性、干扰细菌代谢E干扰细菌代谢2009年10月18日8第8页/共57页短化方案制定的理论基础H.R.Z三药联合杀菌、抑菌作用
4、最强H.R.Z三药联合可控制任何繁殖速度菌群的生长发育三药联合可杀灭不同代谢状态的结核菌 H.R.Z三药联合是阻止耐药产生的最佳方案 2009年10月18日9第9页/共57页主要抗结核药物分级综合抗菌综合抗菌作用作用 阻抑耐阻抑耐药药 性性 早早 期期 杀杀 菌菌 灭灭 菌菌 作作 用用 高高 HR H RZ 中中 ES ER H 低低 ZT SZT SET 2009年10月18日10第10页/共57页评价药物治疗价值的指标早期杀菌活性灭菌活性2009年10月18日11第11页/共57页联合用药与耐药性用用 药药自自 然然 变变 异异 耐药病例发生率(耐药病例发生率(%)病灶内病灶内 菌含量菌
5、含量 102 104 105 108 1010 1种种 10-6 0.01 1.063.0 100.0 100.0 2种种 10-12 0 0 0 0.01 1.0 3种种 10-18 0 0 0 0 02009年10月18日12第12页/共57页耐药结核病的诊断对结核菌培养阳性的菌株进行药敏试验根据药敏试验结果进行耐药性判断药物:异烟肼、利福平、利福喷丁、盐酸乙胺丁醇、链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺。莫西沙星、利福布汀2009年10月18日13第13页/共57页耐药结核病治疗的原则标准化治疗:使用有代表性的、病人分类明确的耐药监测资
6、料设计治疗方案。同一组或同一类的病人使用同一方案标准化治疗+个体化治疗:治疗初始,某一组的所有病人使用根据有代表性的耐药监测资料所设计的相同方案。得到药敏试验结果后再调整方案经验性治疗+个体化治疗:每一方案都根据病人的治疗史进行个体化的设计,当得到药敏结果后再作调整。2009年10月18日14第14页/共57页治疗方案设计的基本原则药物剂量应根据体重而定注射剂至少使用6个月治疗疗程应为痰涂片和培养阴转后18个月治疗全程使用DOT,每次服药后均在治疗卡上签字。如实验室可靠,尽量用药敏结果指导治疗2009年10月18日15第15页/共57页治疗方案设计的基本原则吡嗪酰胺尽量全程使用。多数MDR-T
7、B病人伴有肺部慢性炎症,理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境MDR-TB的早期诊断和及时治疗是取得良好疗效的重要因素。2009年10月18日16第16页/共57页治疗方案设计的基本原则1 使用4种疗效确定或可能有效的药物2不使用交叉耐药的药物:A 所有利福类药物B氟喹诺酮类具有可变的交叉耐药,低代耐药,高代有效 C 卡那和丁卡完全交叉2009年10月18日17第17页/共57页治疗方案设计的基本原则3 排除对病人不安全的药物A 已知严重过敏或不耐受 B 有严重副作用 C 药物的质量不明2009年10月18日18第18页/共57页治疗方案设计的基本原则4 根据功效,选用高效的药物5 药物不
8、良反应的预防、检测和处理2009年10月18日19第19页/共57页抗结核药物分组第一组:一线口服抗结核药物 H,R,E,Z第二组:注射用抗结核药物 SM,KM,AM,CM,第三组:氟喹诺酮类药物 Cfx,Ofx,Lfx,Mfx,Gfx第四组:口服抑菌二线抗结核药物:Eto,Pto,Cs,PAS,第五组:疗效不确切的抗结核药物:氯法齐明,安灭菌,克拉霉素。1-4组内的药物无法产生合理方案时可考虑使用。2009年10月18日20第20页/共57页第一组药物此组药物是最有潜力、耐受性最好的药物,只要实验室证据或临床用药史提示他们有效就应用于相应的病人对于药敏结果INH低度耐药、高度敏感的病人,加大
9、INH剂量时可能会有效,但这种使用大剂量药物的效果可能有限,方案应不包括INH。如2009年10月18日21第21页/共57页第二组药物(注射剂)应用于所有对其敏感的病人首选SM,其次KM和AMKM和AM作用相似,100%交叉耐药如对SM和KM耐药,应选择CM紫霉素与CM相似,交叉耐药2009年10月18日22第22页/共57页第三组药物(氟喹诺酮类)如菌株敏感,应该使用第3组药物莫西沙星=加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星=环丙沙星2009年10月18日23第23页/共57页第四组(口服抑菌药)根据敏感性、用药史、有效性、副作用和费用而确定首选Pto,成本低疗效确切不考虑成本,首选PAS如果需要 加
10、用2种药物,CS,Pto或PAS 2009年10月18日24第24页/共57页第五组药物(疗效不确切)WHO没有常规推荐使用当1-4组药物无法产生合理方案时可考虑使用2009年10月18日25第25页/共57页WHO-MDR-TB未获药敏试验结果前:3PtoS(KM,AM,CM)Z O/18Pto O2009年10月18日26第26页/共57页WHO-MDR-TB获药敏试验结果后:耐H,R:3 Pto O E Z AM(SM、KM、CM)/1 8Pto O E(P)2009年10月18日27第27页/共57页WHO-MDR-TB耐H,R,E,S或不耐S:3Pto O CS(P)Z S(KM,A
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