浙江省住院病历质量检查评分表与修改对比.pptx
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1、评分标准分值变化项目项目2014版版2010版版项目项目2014版版2010版版病历首页病历首页8 82 2 上级医师上级医师 查房记录查房记录6 66 6书写时限书写时限单项否决单项否决单项否决单项否决日常病程日常病程记记 录录141410105 5分诊疗合理分诊疗合理一般项目一般项目1 11 1有创诊疗有创诊疗操作记录操作记录4 44 4主主 诉诉2 22 2围手术期围手术期相关记录相关记录10101 15 5现现 病病 史史6 67 7出院(死亡)出院(死亡)记录记录5 55 5 既既 往往 史史2 22 2输血、血输血、血制品使用制品使用2 22 2个个 人人 史史婚婚 育育 史史月月
2、 经经 史史家家 族族 史史3 33 3知情同意书知情同意书12121 15 5体格检查体格检查4 45 5会诊记录会诊记录2 22 2辅助检查辅助检查1 11 1住院期间住院期间辅助检查辅助检查3 32 2诊诊 断断4 42 2医嘱单医嘱单3 33 3首次病程录首次病程录4 44 4书写基本要求书写基本要求4 42 2第1页/共30页第2页/共30页第3页/共30页病历首页 8分检查要求检查要求201420101.医院和患者的基本信息填写完整、正确。2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。3.诊断正确、完整、规范,编码符合要求。4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。5.手术及操作填写完
3、整、编码符合要求。6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。7.省五项填写完整。8.其他:首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。1.患者基本信息错误(姓名、性患者基本信息错误(姓名、性别、身份证号码等)单项否决;别、身份证号码等)单项否决;其余信息不正确或不完整扣0.5分/处;2.不完整、不正确扣0.5分/处;3.首页主诊断填写错误扣2分,其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处,入院病情未填写扣0.5分/处;4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处,其余信息错误扣0.5分;5.主手术/操作错误扣2分,手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处,其余项目不符合扣0.5分/处;6.不完整、错误
4、扣0.5分/处;7.不完整、错误扣1分/处;8.项目填写不符合基本要求扣1分,填写不完整酌扣0.51分。分值2分有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。第4页/共30页书写时限 无分值检查要求检查要求20142010入院记录于患者入院24小时内完成。未在未在2424小时内完成单项否决小时内完成单项否决不按时完成扣10分第5页/共30页一般项目 1分检查要求检查要求20142010书写规范,要求10项齐全、准确。有缺项或不准确,扣0.5分/项。分值1姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺,扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范,扣0.5分/项。第6页/共30页主诉 2分检查要求
5、20142010简明扼要,能导出第一诊断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断,扣1分;持续时间不准确扣0.5分,无近况描述扣0.5分。无变化第7页/共30页现病史 6分检查要求检查要求201420101.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等。4.发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。1.发病的时间、地点、起病缓急,可能的原因不清楚,扣0.5分/次。2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位
6、、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状;缺扣0.5分/处。3.记录入院前,接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣0.5分/项。4.一般情况,缺扣0.5分/处。5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。分值7,内容没变化a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状,可能的原因不清楚,扣0.5/项。b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。c.记录入院前,在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊 断 和 手 术 名 称 需 加 引 号(“”)以示区别。d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等
7、情况,缺扣0.5分/项。e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容,扣5分。第8页/共30页既往史 2分 检查要求检查要求201420101.既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史;食物、药物过敏史。2.手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史。1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官;缺食物、药物过敏史,扣2分,与与首首页页不不一一致致扣扣1 1分。分。2.其他史缺扣0.5分/项。2分1)既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。2)手术、外伤史,传染病史,输血史。a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。b.缺食物、药物过敏史,扣2分
8、。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。第9页/共30页个人、婚育、月经、家族史 3分检查要求检查要求201420101.个人史:出生地及长期居留地,生活习惯及嗜好,职业与工作条件,毒物、粉尘、放射性物质接触史,冶游史。2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无遗传倾向疾病。1.个人史缺扣1分,记录不规范扣0.5分。2.婚育史或月经史缺扣1分,记录不规范扣0.5分/处。3.家族史缺或未未描描述述父父母母情情况况扣扣1 1分
9、分,不规范扣0.5分/项。3分a.个人史及婚育史缺扣1分,不规范扣0.5分。b.月经史不规范扣0.5分/处。c.家族史不规范扣0.5分/项,缺家族史扣1分。第10页/共30页体格检查 4分检查要求检查要求201420101.体检表项目填写完整、准确、规范。2.记录专科检查情况,包括与需鉴别诊断有关的体检内容。1.记录体检结果与患者实际情况不符,扣1分/项,缺项扣0.5分/项;肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣1分;体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示,缺扣0.5分。2.专科检查不全、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。5 5分分a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处;缺项:
10、0.5分/项(生命体征缺项:1分/处)。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示,缺扣0.5分。c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣2分。d.专科检查不全、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征扣12分/处。第11页/共30页辅助检查 1分检查要求检查要求20142010记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查时间及编号。未记录辅助检查与结果,扣0.5分/项;其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。1 1分分记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。未记录辅助检
11、查与结果,扣0.51分。第12页/共30页诊断 4分检查要求检查要求201420101.诊断书写准确,初步诊断合理、全面,主要诊断明确。2.修正、补充诊断,在病程录中有相应诊断依据的记录。1.1.主主要要诊诊断断错错误误(如如部部位位、疾疾病病名名称称)单单项项否否决决;其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项;使用不通用的中文与英文简称,扣1分/处。2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录,扣1分/项。2分a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷,扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断,扣2分。b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录,扣1分/项。第13页/共3
12、0页首次病程录 4分检查要求检查要求201420101.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。2.病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。3.拟诊讨论:根据病例特点,分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。1.未未在在8 8小小时时内内完完成成或或由由非非执执业医师书写单项否决。业医师书写单项否决。2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的,扣2分。3.需写鉴别诊断,如缺扣1分,如不全面扣0.5分。4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体,扣0.5分/处。4分a.
13、未归纳出病史特点扣2分,无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的,扣5分。b.单纯外(烧)伤、骨折,有病理结果,生理妊娠及同病1年内再次入院者,可免写鉴别诊断。c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施,扣1分。d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成,扣10分。e.打印病历无执业医师签名扣5分。第14页/共30页检查要求检查要求201420101.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成,记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,每周至少有2次查房记录。2.每周至少1次副高以上医师(或医疗组长)查房记录,对危重、疑难患者、抢救患者必须查房
14、,应记录病情分析及具体诊疗意见。3.疑难病例由副高以上医师(或医疗组长)及时组织讨论,记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。1.主主治治医医师师首首次次查查房房记记录录未未在在4848小小时时内内完完成成单单项项否否决决;对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分;每周查房记录少于2次扣2分/次;查房记录内容太简扣1分;上级医师查房未签名扣1分(下同)。2.缺缺副副高高以以上上医医师师(或或医医疗疗组组长长)查查房房记记录录单单项项否否决决;内容不具体或不规范扣1分/处。3.疑难病例讨论记录不规范扣1分,无主持人小结扣0.5分。6分,a.上级
15、医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48小时内查房记录,扣5分;其内容不规范扣12分。b.对诊断未明或疗效不确切者,一周内未会诊、讨论,扣2分。c.上级医师查房如为他人冒签,一处超扣5分,代签名,扣0.5分。d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分,不规范扣2分。e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录,扣10分。f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录,扣10分。g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范,扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2分。上级医师查房记录上级医师查房记录 6 6分分 第15页/共30页日常病程记录 14分检查要求检查要求2014
16、20101.诊疗过程符合医疗原则和规范,诊疗方案调整及时、合理。2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因,有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。3.按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危(重)应及时通知家属。4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义,有处理措施、效果观察。1.严严重重违违反反诊诊疗疗规规范范和和用用药药原原则则(包包括括剂剂量量)单单项项否否决决;过程欠合理,调整欠及时的酌扣25分。2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。3.
17、未按规定常规记录病程扣2分/处;病情变化、新的阳性发现须有处理记录,如缺扣2分/处;病情危重者记录不及时扣3分;医护记录不一致者扣2分。4.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。10分a.病程记录内容应客观、真实,18项中记录不规范或缺,扣0.5分/处。有缺、不真实扣1分。b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录,缺一扣2分,可累计扣分,太简者酌情扣12分。缺抢救记录一次或不及时,超扣10分并可累计。c.未按时记录、或缺应有的查房记录,扣2分/次。d.用抗生素前须有样必采,送培养,不符扣2分;用或更改抗生素须有理由,无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不规范扣2分;第16
18、页/共30页日常病程记录 14分检查要求检查要求201420105.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间(具体到分)及措施,参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。5.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采,送培养,不符扣1分;无使用或更改抗生素理由扣2分,应用不规范扣1分;手术预防应用抗生素不
19、规范扣2分。6.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班(科)记录未在接班(科)24小时内完成1分/处。7.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决;内容不规范扣0.5分/处。8.出院无上级医师(主任、副主任、主治)同意与意见扣1分。e.使用、更改重要治疗药物(如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗)、诊疗措施,无记录分别扣2分。f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。g.病理报告无记录扣1分,无或延迟报告应说原因;有记录无分析扣0.5分。h.非执业医师书写的各记录,无执业医生审核、签字,1处扣2分,重要部分可扣5分,可累计扣分。第17页/共30页有创诊疗操作记录 6分
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