五官科危重病人抢救流程.doc
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1、耳鼻咽喉科急危重病症急救预案与流程耳鼻咽喉科急危重病症急救预案与流程一般原则: 1、急危重病人应安置在抢救室,以利观察病情和急救处理。 2、下级医师应及时向上级医师汇报患者病情。时间就是生命,全科医护应在第一时 间全力救护。 3、对于病情危重复杂患者,应及时向医院医务部汇报。以得到医院领导的指导和支 持。第一节第一节 原发性闭角性青光眼原发性闭角性青光眼【概念】原发性闭角型青光眼是指无眼部继发因素的情况下,周边部虹膜机械性堵塞前房角,房水外流受阻而引起眼压升高的一类青光眼。【临床表现】1根据发病不同时期,可有不同的临床表现:(1)临床前期:可有原发性闭角型青光眼的阳性家庭史,或对侧眼曾有原发性
2、闭角型青光眼急性发作,患眼房浅、前房角窄,患者可无任何不适。(2)前驱期:出现阵发性视物模糊,虹视,患侧头痛、眼眶痛、鼻根酸胀等症状。眼压升高。眼部可有轻度充血或不充血,角膜轻度雾状水冲,瞳孔可稍扩大,对光反应迟钝。前房角部分关闭。休息后可缓解,除浅前房外多无永久性损害。可反复多次发作。(3)急性期:眼压急剧升高。表现为剧烈头痛、眼痛,伴有恶心呕吐等症状。患眼出现虹视,视力急剧下降。球结膜混合充血,角膜水肿,前房浅,前房角关闭,虹膜脱色素;房水可有混浊,甚至出现絮状涌出物;瞳孔中度大,对光反射消失,常呈竖椭圆形,可有限局性瞳孔缘后,粘连;如可见眼底,可发现视网膜中央动脉搏动,视乳头水肿或出血。
3、(4)缓解期:急性期经过治疗后,眼压恢复正常;症状消失,视力可部分或全部恢复;球结膜充血减退;角膜恢复透明,但角膜后可有色素性沉着物;前房角大部分或全部开放,但可发现周边部虹膜前粘连;虹膜呈现扇形萎缩,色素脱失;瞳孔无法恢复正常形态和大小;晶状体可有青光眼斑。(5)慢性期:急性期未经及时、恰当的治疗,可转为慢性期。眼压下降,但未恢复正常;自觉症状减轻,但未完全消失;球结膜可充血或不充血,角膜透明或轻度雾状肿,前房角部分关闭,周边部虹膜前粘连,视乳头出现凹陷扩大、盘沿变窄和萎缩等青光眼性改变,视力下降,视野出现青光眼性缺损。一些患者可不经过前驱期或急性期而直接进入慢性期,轻度眼胀或无任何症状,眼
4、压升高,眼前节除前房浅、前房角窄之外无其他异常可见,视乳头和视野出现青光眼性改变。(6)绝对期:无光感;眼压持续升高;自觉症状时消时现,有时会有剧烈疼痛;球结膜混合充血;角膜混浊,可有大泡性角膜病变;视神经已遭严重损伤。【诊断】1临床前期和前驱期患者 根据家族史,临床症状,前房浅和前房角窄的特点,判断是否为原发性闭角型青光眼的疑似者。然后进行暗室俯卧试验或新福林-毛果芸香碱试验,如果为阳隆结果,并除外引起眼压升高的继发因素,即可诊断为原发性闭角型青光眼。2急性期和缓解期患者 根据典型的临床症状和体征,眼压升高的继发因素,即可诊断为原发性闭角型青光眼。3慢性期患者 根据眼压高、前房浅、前房角部分
5、关闭、视乳头青光眼性改变、视野青光眼性缺损,可以诊断。必要时应测量昼夜眼压曲线,以证实是否眼压升高。进行超声活体显微镜检查可证实或发现前房角狭窄或关闭。4绝对期患者 原发性闭角型青光眼患者无光感时,即可诊断。【治疗】1临床前期和前驱期患者,应尽快进行激光工手术周边虹膜切除术。在手术之前应滴用缩瞳剂,如 1%-2%毛果芸香碱滴眼液,缩小瞳孔防止前房角关闭和急性发作。2急性期和缓解期患者(1)急性期时,应采取紧急综合治疗措施,同时应用各种药物迅速降低眼压,保护视功能:1)缩瞳剂:如 1%-2%毛果芸香碱滴眼液。可根据眼压高低增减用药次数。最频时可达每 5-10min 滴用 1 次。但应防止药物过量
6、而中毒。2)减少房水生成药物:眼部滴用 肾上腺能受体阻带剂,如 0.5%马来酸噻吗心安滴眼液,每日 1-2 次。口服醋氮酰胺 125-250mg。3)脱水剂:可口服 50%甘油盐水,1g/kg;或静脉滴注 20%甘露醇,1-2g/kg。(2)辅助治疗:全身症状严重者,可给予止吐、镇静、安眠的药物。眼部滴用糖皮质激素有助于减轻眼部充血和虹膜炎症反应。(3)手术治疗:当急性期得以控制,或进入缓解期时,应根据眼压和前房角关闭范围确定手术方式。如果眼压稳定在 21mmHg 以下,前房角开放范围达 1/2 周以上时,应进行激光或手术周边虹膜切除术。否则应选择小梁切除术等眼外滤过性手术。3慢性期患者(1)
7、药物治疗:滴用缩瞳剂:如 1%-2%毛果芸香碱滴眼液,每日 2-4 次。(2)手术治疗:与急性期和缓解期患者的治疗相同。4绝对期患者,以解除痛苦为主。可采用睫状体冷冻或睫状突激光光凝术等降低眼压。5对于原发性闭角型青光眼患者,都应定期复查,了解眼压、视乳头和视野状况。第二节第二节 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎【概念】化脓性中耳炎是中耳粘膜的化脓性炎症,好发于儿童,亦是小儿听力损失的常见 病因。急性化脓性中耳炎为儿童期常见的感染性疾病,发病率高,易复发,并发症和后遗症多。耳镜检查、耳部触诊等辅助检查有助于确诊化脓性中耳炎。控制感染,通畅引流, 去除病因为其治疗原则。【临床表现】1.全身症状:
8、鼓膜穿孔前,全身症状较明显,可有畏寒、发热、怠倦及食欲减退,小儿全身症状通常较成人严重, ,可有高热、惊厥,常伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜穿孔后,体温逐渐下降,全身症状亦明显减轻。2.耳痛:为本病的早期症状。患者感耳深部钝痛或搏动性跳痛,疼痛可三叉神经放射至同侧额、颞、顶部、牙及整个半侧头部,吞咽、咳嗽、喷嚏时耳痛加重,儿童剧烈者夜不成眠,烦躁不安。婴幼儿则哭闹不休。一旦鼓膜出现自发性穿孔或行鼓膜切开术后,脓液向外宣泄,疼痛顿减。3.耳鸣及听力减弱:患耳可有搏动性耳鸣,听力逐渐下降。耳痛剧烈者,轻度的耳聋可不被患者察觉。鼓室穿孔后听力反而提高。如病变侵入内耳,可出现眩晕和感音性聋。4.耳漏:
9、鼓膜穿孔耳内有液体流出,初为浆液血性,以后变为粘液脓性。如分泌物量甚多,提示分泌物不仅来自于鼓室,亦来源于鼓窦、乳突。【诊断】(一)耳镜检查起病早期,鼓膜松弛部充血,捶骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。 继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出,正常标志难以辨识,局部可见小黄点。如炎症不能得到及时控制,即发展为鼓膜穿孔。穿孔一般开始甚小,不易看清,彻底情节外耳导后,方见穿孔处有搏动亮点,实为脓液从该处涌出。坏死型者鼓膜迅速溶溃,形成大穿孔。 (二)耳部触诊乳突部可有轻微压痛,鼓窦区较明显; (三)听力检查多为传导性聋,少数病人可因耳蜗受累而出现混合性聋或感音神经性聋。 (四)血液检查血象白细胞总
10、数增多,多形核白细胞增加,鼓膜穿孔后血象渐趋正常。 【治疗】控制感染,通畅引流,去除病因为其治疗原则。全身治疗 及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染,务求彻底治愈。一般可用青霉素类、头孢类等药物。如早期治疗及时得当,可防止鼓膜穿孔。鼓模穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验。参照其结果改用敏感的抗生素。抗生素需使用 10 天左右,注意休息,疏通大便。全身症状重者给以补液等支持疗法。小儿鼓膜较厚,不易穿孔,为避免感染蔓延至颅内必要时可考虑鼓膜切开术,通畅引流缩短病程,防止并发症。若出现乳突气房融溃积脓时,应及时行乳突切开术。 急性化脓性中耳炎病程超过 68 周,病变侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质造成
11、 不可逆损伤称为慢性化脓性中耳炎。儿童期慢性化脓性中耳炎往往需要待患儿咽鼓管功能 改善后手术治疗。第三节第三节 鼻出血鼻出血【概念】鼻出血又称为鼻衄,指鼻腔内有血液流出。【临床表现】是血液自鼻孔流出。 【出血特点】 1.鼻出血多为单侧,亦可为双侧,可间歇反复出血(v),亦可为持续性出血(A)。一般说来, 局部疾患引起的鼻出血,多限于一侧鼻腔,而全身疾病引起者,可能两侧鼻腔内交替或同 时出血。 2.出血量 ,多少不一。a 轻者仅为涕中带血;b 重者可引起失血性休克,反复出血可导致贫血(贫血貌.如,血液病、肿瘤、 血友病;苍白,黄灰白,双眼无神;营养状态的评估:正常 又白又胖,小便发亮,异常又 黑
12、又瘦,小便发绣。 3.部位 a 鼻腔前段(黎特尔区)即鼻中隔前下方:小儿及青年多发生在此区,此处血管 丰富、表浅、吻合支多,又易受外伤及干燥空气的刺激,易发生血管破裂而出血。 b 鼻腔后段 40岁以上的中老年人,多为蝶腭动脉或较大分支破裂之故。 鼻腔后段的静脉性出血多为曲张的鼻-鼻咽静脉丛破裂出血,但鼻中隔后部的动脉性出血, 亦可发生于老年人。【治疗】紧急处理:1、给予半卧位或平卧位,头偏向一侧;2、凡士林纱条填塞止血;3、迅速建立 静脉通道;4、吸氧;5、严重出血做好术前准备,紧急备血附常用止血方法及注意事项 一、止血方法 1.指捏法 嘱患者用拇食指捏紧两侧鼻翼10-15分钟,可止住鼻中隔前
13、下方的出血. 2.冷敷法 用冰袋或湿毛巾冷敷前额及颈部,使血管收缩减少出血. 3.药物止血法 浸有1%麻黄碱或0.1%肾上腺素(高血压患者禁用)面片塞入出血侧鼻腔,可压 迫5分钟只小时,以收缩鼻腔黏膜血管,达到止血的母的. 4.填塞止血 常用填塞物有凡士林油纱条.碘仿纱条.明胶海绵.止血纤维等. 二、鼻腔填塞 1.前鼻腔填塞:用于出血量多或出血部位不明者,填塞物一般于24-48小时后一次或分次取 出,最长不超过72小时,但碘仿油纱条可留置一周左右。 2.前后鼻腔或后鼻腔填塞:用于前鼻腔填塞后让不能止血且向后流入咽部或由对侧鼻腔涌 出者,说明出血点在鼻腔后部。需用椎形凡士林纱布球或碘仿纱条填塞,
14、纱布球尖端有两条线系于纱布块或硬橡皮管上固定在鼻前方。填塞物宜在48-72小时取出,一般不超过3天。三、填塞后指导 1.填塞期间需用足量有效的抗生素,以预防感染及并发症。 2.取半卧位或坐位,注意休息,减少活动;有利于渗血渗液的引流;切勿咽下,以免引起 恶心、呕吐,轻轻吐出,有利于观察出血量。 3.避免咳嗽、打喷嚏,想咳嗽或打喷嚏时,可做深呼吸、呵气、用舌尖顶上腭、指压人中 等动作来进行克制,以防止填塞物脱出。若是在忍受不住,可张口使气流经口吐出。 4.观察有无活动性出血,并准备好床旁插灯、吸引器、心电监护、鼻止血包、以备紧急处 理。 5.鼻腔填塞后,鼻腔通气受影响,会出现喘气费力。需经口呼吸
15、,为预防口腔粘膜干燥, 可在口唇外盖一湿润的纱布,以湿化被吸入的空气。 6.注意观察患者的血氧饱和度,尤其是年老体弱的患者,观察有无嗜睡、反应迟钝等缺氧 症状。可经口给与氧气吸入(低流量) ,以提高氧分压,改善呼吸功能。以免造成脑或心肌 的损害。 7.不要随意牵拉暴露在鼻腔外的纱球丝线,防止纱球脱落而引起窒息。 8.如果鼻腔肿胀疼痛,可额部、颈部冷敷,止疼消肿。 9.如果眼内有渗血、渗液,告诉患者因为鼻泪管和眼和鼻腔相通,是正常的现象,不要紧 张、焦虑、担心。 10.注意口腔卫生,经常漱口,每天做口腔护理2次,以清除口腔内的异味,减少并发症的 发生。 11.填塞物取出后,需用氟氯麻液滴鼻,减轻
16、鼻粘膜的充血、肿胀,保持咽鼓管通畅,预防 中耳炎及其他并发症的发生。第四节第四节 喉阻塞喉阻塞【概念】喉阻塞亦称喉梗阻,是因喉部或其邻近组织的病变,使喉部通道发生阻塞,如不 速治,可引起严重后果。由于幼儿声门狭小,喉粘膜下组织松弛,喉部神经易受到刺激而 引起痉挛,喉部气流途径弯曲,因此发生喉阻塞的机会较成人为多。 【临床表现】 1、吸气性呼吸困难 其原因是声带上在平而下面倾斜,正常情况下,吸气时气流推声门斜面向内下,但因声带 外展,声门开大,呼吸通畅,但当声门变窄时,吸入的气流将声带推向下方,使两侧声带 游离缘彼此靠近,故声门更为狭小而出现吸气困难。 2、吸气性喉鸣 因气流通过狭窄的喉腔产生振
17、动和涡流而发生的鸣声。当声门下粘膜肿胀时,可产生犬吠 样咳嗽。 3、吸气性软组织凹陷 由于吸气时胸腔内产生负压,使胸壁的软组织内陷而出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙、 上腹部等处的吸气性凹陷现象。 4、声音嘶哑 病变在声带处,由于声带活动障碍而发生嘶哑症状。 5、根据病情轻重,喉阻塞可分为四度: 一度:平静时无症状,哭闹,活动时有轻度吸气性困难。二度:安静时有轻度吸气性呼吸困难,活动时加重,但不影响睡眠和进食,缺氧症状不明 显。 三度:吸气期呼吸困难明显,喉鸣声较响,胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明 显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快,血压升高,心跳强而 有力,即
18、循环系统代偿功能尚好。 四度:呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚,患者坐卧不安,出冷汗、面色 苍白或紫绀,大小便失禁,脉搏细弱,心律不齐,血压下降。如不及时抢救,可因窒息及 心力衰竭而死亡。 【治疗】 急性喉阻塞是喉部或邻近器官病变引起声门阻塞或变窄而导致以呼吸困难,多因急性 炎症、异物、肿瘤或外伤等所致。 喉部是上呼吸道最为狭窄的部位,一旦出现梗阻,将给生命带来极为严重的威胁(如 严重影响呼吸、造成窒息和死亡) ,故应引起高度重视。 对患有急性喉炎、白喉、外伤及肿瘤的患者应及时、针对性地进行治疗和护理,以防 喉阻塞的发生。1、若患者仅有轻度的气急,则可在积极治疗病因的同时,卧床休息
19、,保持周围环境安定,居室内应有合适的湿度(60%-65%)和温度(18-22),有条件者可进行雾化吸入治疗。2、由炎症或肿瘤引发的喉阻塞一般呈渐进性加重,故一旦出现呼吸急促,声音变调或口唇发绀,应急送医院紧急护理,千万不可延误。3、对异物引起的突发性的喉阻塞,现场可使用咳嗽法、腹部冲击法(海氏手法) 、拍背法、手指掏取法等先清除异物,同时在送医院的同时,若发现病人有面色苍白、冷汗、昏迷、大小便失禁等严重情况出现,应立即用锐器(最好为带有管腔的锐器)穿入喉节下颈前气管,不可犹豫,以期抢救生命于分秒之间,喉部穿刺可迅速缓解病人呼吸窘迫状况。一般喉阻塞患者由于缺氧而出现烦躁,坐卧不安,严重缺氧则出现
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