医院材料准备与评价标准核心内容操作方法.pptx
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1、CompanyLOGO医院管理核心课程医院管理核心课程医院管理核心课程 未授权不在网上发表未授权不在网上发表未授权不在网上发表 医院材料准备与评价标准医院材料准备与评价标准医院材料准备与评价标准医院材料准备与评价标准核心内容操作方法核心内容操作方法核心内容操作方法核心内容操作方法深度演练深度演练深度演练深度演练 王健康王健康群英顾问授课大纲评审材料准备评审材料准备评审材料准备评审材料准备评审资料的主要依据评审资料目录的编制评审资料建立和收集评审过程中出现的问题评审章节编撰概述评审章节编撰概述评审章节编撰概述评审章节编撰概述医院评审评价六个的重点4个灵活性重点考核第一章 医院功能任务第二章 医院
2、服务第三章 患者安全目标第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标 评审材料准备评审材料准备评审资料的主要依据来源于卫生部二三级综合医院评审标准(级综合医院评审标准(2011年版)年版)评审资料目录的编制v主要包括二部分:主要包括二部分:1.各科室各科室的基础资料目录的基础资料目录2.创建办公室创建办公室的医院评审资料目录的医院评审资料目录v科室的资料目录主要为二部分:科室的资料目录主要为二部分:1.各职能科室各职能科室2.临床医技科室临床医技科室具体要求:具体要求:提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引提供一套操
3、作性强、切实可行的收集资料指引评审资料目录的编制v临床科室主要包括十大项关键性资料:临床科室主要包括十大项关键性资料:1.科室人员构成花名册科室人员构成花名册2.工作计划工作计划3.工作总结工作总结4.人才培养计划人才培养计划5.各种制度各种制度评审资料目录的编制6、岗位职责7、技术水平8、实施情况实施情况9、制度落实的记录、制度落实的记录10、科室有关的护理和院内感染等评审资料目录的编制二个基本标准:v科室目录要求尽量系统、完整科室目录要求尽量系统、完整v医院评审目录要求分类更细化,条目更清晰。医院评审目录要求分类更细化,条目更清晰。作为医院评审资料目录,按等级医院评审标作为医院评审资料目录
4、,按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定:准一、二、三类指标要求制定:一类指标目录按否定指标设立一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成三类指标目录则分解成行政组行政组临床组临床组医技组医技组综合组综合组4大块,每组按评分指标设立大块,每组按评分指标设立评审资料建立和收集v创建办对各科室上交的评审材料提出三创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求:项严格要求:1.以求真实、准确地反映医院工作的全貌以求真实、准确地反映医院工作的全貌2.内容详实完整,门类齐全内容详实完整,门类齐全3.为保证资料的规范化、标准化,严把资为保证资料的规
5、范化、标准化,严把资料质量关料质量关评审资料建立和收集四条具体关键性要求:四条具体关键性要求:v对所有纸质材料统一用对所有纸质材料统一用A4纸,不同规格纸,不同规格纸张用纸张用A4纸标衬纸标衬v提供复印件要求内容清楚、文字清晰,提供复印件要求内容清楚、文字清晰,并标明原件出处并标明原件出处v提供提供照片照片和和光盘光盘等存储介质的,等存储介质的,一律要一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明求附纸质材料并有简洁的文字说明评审资料建立和收集一律要求提供一律要求提供原件原件的五项内容的五项内容1.科研成果科研成果2.业务数据报表业务数据报表3.病历病历4.院务会议纪录院务会议纪录5.总值班记录等总值班
6、记录等评审资料建立和收集上报材料基本管理方法:上报材料基本管理方法:1.对各科室移交的资料,需先经各科室负对各科室移交的资料,需先经各科室负责人签字确认后,再填写移交收条,双责人签字确认后,再填写移交收条,双方签名,一式二份,从而保证了资料的方签名,一式二份,从而保证了资料的准确和完整准确和完整2.进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理,并根据等级医院评审标准一、进行管理,并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。标识和组卷。评审资料建立和收集4
7、、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列三色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记标记6、盒内有材料目录,并按目录内容逐项依、盒内有材料目录,并按目录内容逐项依次存放次存放总之,使检查人员查看资料一目了然,非常总之,使检查人员查看资料一目了然,非常清晰清晰v评审过程中出现的问题v常见的五个记录和专家不同态度:常见的五个记录和专家不同态度:1.不及时记录不及时记录2.无内容记录无内容记录3.回顾性记录回顾性记录4.突击性记录突击性记录5.“编写编写”记录记录健全组织、明确职责健全组
8、织、明确职责成立二级组织:成立二级组织:1.医院创建办公室医院创建办公室2.各专科小组各专科小组具体职责:具体职责:创建办成员:全程负责全院等级医院资创建办成员:全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作管、利用及档案指导工作v各专科小组成员:负责各科室的基础资各专科小组成员:负责各科室的基础资料的建立和收集料的建立和收集v医院评审体现软实力医院评审体现软实力10个核心内容个核心内容(一)(一)1.承担质控中心或质控任务承担质控中心或质控任务2.承担卫生部专科培训基地任务承担卫生部专科培训基地任务3.承担相关工作试点任务:承
9、担相关工作试点任务:一项以上试点任务一项以上试点任务 4.国家临床重点专科:国家临床重点专科:获得获得1个项目以上个项目以上 5.医疗质量万里行活动效果明显:医疗质量万里行活动效果明显:总评分在前总评分在前25名名 6.优质护理服务示范工程:优质护理服务示范工程:单项评价前单项评价前10名名 7.实施临床路径实施临床路径8.抗菌素临床应用管理规范抗菌素临床应用管理规范9.医院近三年无安全责任事故:医院近三年无安全责任事故:有一起为即为零分有一起为即为零分 10.无重大医疗过失行为医疗责任事故:无重大医疗过失行为医疗责任事故:有一起此项有一起此项零分零分 医院评审体现软实力医院评审体现软实力10
10、个核心内容个核心内容(二)(二)1.平安医院达标平安医院达标2.完成重大医疗保障任务完成重大医疗保障任务3.医院感染管理严格医院感染管理严格4.卫生支农效果显著卫生支农效果显著5.落实医学检查互认工作落实医学检查互认工作6.科学合理用血科学合理用血7.推进预约挂号工作:推进预约挂号工作:增加增加50%医师出诊量、实现医师出诊量、实现3个月预约个月预约 8.重要信息报送准时准确重要信息报送准时准确9.受到卫生部、市表彰:受到卫生部、市表彰:2009、2010、2011年年三个年度三个年度1次以上次以上 10.病案首页符合率:病案首页符合率:大于大于95%评价要素与方法评价要素与方法 重要说明与标
11、准:重要说明与标准:二级医院二级医院1.是是向含有多个社区向含有多个社区的地区的地区(人口一般在数人口一般在数十万左右十万左右)提供医疗为主提供医疗为主2.兼顾兼顾预防、保健预防、保健3.康复医疗康复医疗服务服务4.承担一定承担一定教学和科研教学和科研任务的任务的综合或专科的综合或专科的地区性医疗机构地区性医疗机构评价要素与方法评价要素与方法 本标准中,本标准中,“县医院县医院”为政府举办的县域内为政府举办的县域内医疗卫生中心医疗卫生中心1.应结合当地应结合当地疾病谱特点疾病谱特点2.重点加强严重危及当地人民群众健康的重点加强严重危及当地人民群众健康的疑疑难病救治及危急重症患者抢救难病救治及危
12、急重症患者抢救能力能力3.同时,承担对同时,承担对乡镇卫生院、村卫生室乡镇卫生院、村卫生室的业的业务务技术指导和卫生人员的进修培训技术指导和卫生人员的进修培训第一章第一章 医院功能任务医院功能任务评价要素与方法评价要素与方法 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确,保持(一)医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。适度规模。(二)主要承担常见病、多发病、部分疑难(二)主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功病的诊疗工作,兼顾预防、保
13、健、康复功能,能,可提供可提供24小时急危重症诊疗小时急危重症诊疗服务。服务。评价要素与方法评价要素与方法(三)临床科室诊疗科目设置、(三)临床科室诊疗科目设置、人员梯队人员梯队与与诊疗技术能力诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定达到省级卫生行政部门规定的的二级医院标准二级医院标准。(四)(四)医技科室服务医技科室服务能满足临床科室需要,能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力达到省级项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制二、科学规范的内部管理机制(一)坚持公立医院公益性,把维护人民群(一)坚持公立
14、医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。众健康权益放在第一位。考评实例:考评实例:1111评价要素与方评价要素与方法法【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,置标准,获得批准等级至少正式执业三年获得批准等级至少正式执业三年以上。以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 1。3病房护士与开放床位之比应不低于病房护士与开放床位之比应不低于0.4 1。考评实例:考评实例:1111评价要素与方评价要素与方法法 4在岗护士占卫生技术人员总数在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数全院
15、工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于的比例不低于 1。【】符合符合“”,并,并1临床科室主任具有正高职称临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日平均住院日12 天。天。评价要素与方法评价要素与方法(二)按照省级卫生行政部门规定,(二)按照省级卫生行政部门规定,实施住实施住院医师规范化培训院医师规范化培训工作。工作。(三)将推进规范(三)将推进规范诊疗、临床路径诊疗、临床路径管理和单管理和单病种质量控制,作为推动医疗质量持续改病种质量控制,作为推动医疗质量持续改进的重点项目。进的重点项目。(四)提高工作绩效,优化医疗服务系统
16、与(四)提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。候时间。评价要素与方法评价要素与方法(五)按照(五)按照国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集国家基本药物处方集及医疗机构药品及医疗机构药品使用管理有关规定,使用管理有关规定,规范医师处方行为,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合确保基本药物得到优先合理使用。理使用。(六)严格控制公立医院开展特需服务。(六)严格控制公立医院开展特需服务。三、承担政府指令性任务三、承担政府指令性任务(一)根据政府指令承担对口支援基层医疗(一)根据政府指令承担对
17、口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。年度工作计划,有实施方案,专人负责。考评实例考评实例1121评价要素与方法评价要素与方法【】1有承担本辖区(省、自治区、直辖市)有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置,承担本区域急危重症急诊科独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。4医学影像与介入诊疗部门医学影像与介入诊疗部门可提供
18、可提供 24 小小时急诊诊疗服务。时急诊诊疗服务。考评实例考评实例1121评价要素与方法评价要素与方法【】符合符合“”,并,并重症医学科统一管理全院重症医学床位,重重症医学科统一管理全院重症医学床位,重症医学床位占医院总床位的症医学床位占医院总床位的 5%8%,符合重症收治标准的患者,符合重症收治标准的患者80%。【】符合符合“”,并,并重症医学科床位占医院总床位重症医学科床位占医院总床位8%,符合,符合重症收治标准的患者重症收治标准的患者90%。评价要素与方法评价要素与方法(二)根据(二)根据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法和和突发公共卫生事件突发公共卫生事件应急条例应急
19、条例等相等相关法律法规关法律法规承担传染病承担传染病的发现、报告、救的发现、报告、救治、预防等任务。治、预防等任务。(三)开展(三)开展健康教育、健康咨询健康教育、健康咨询等多种形式等多种形式的的公益性社会公益性社会活动。活动。(四)根据(四)根据统计法统计法与卫生行政部门规定,与卫生行政部门规定,完成医院完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。工作,数据真实可靠。考评实例:考评实例:1421评价要素与方评价要素与方法法【】1有医院应急工作领导小组,负责医院应有医院应急工作领导小
20、组,负责医院应急管理。急管理。2有医院应急指挥系统,院长是医院应急有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。管理的第一责任人。3主管职能部门负责日常应急管理工作。主管职能部门负责日常应急管理工作。4有各部门、各科室负责人在应急工作中有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。的具体职责与任务。考评实例:考评实例:1421评价要素与方评价要素与方法法 5医院总值班有应急管理的明确职责和流医院总值班有应急管理的明确职责和流程。程。6有有应急队伍,人员构成合理,职责明确。应急队伍,人员构成合理,职责明确。7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。求。
21、考评实例:考评实例:1421评价要素与方评价要素与方法法【】符合符合“”,并,并1有院内、外和院内各部门、各科室间的有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调机制,有明确的协调部门和协协调部门和协调人。调人。2有有信息报告和信息发布信息报告和信息发布相关制度。相关制度。3应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反应的各个方面,度合理,覆盖应急反应的各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。系统和医学装备部门的支持。考评实例:考评实例:1421评价要素与方评价要素与方法
22、法【】符合符合“”,并,并1有应急演练或应急实践有应急演练或应急实践总结分析总结分析,对应,对应急指挥系统的效能急指挥系统的效能进行评价进行评价,持续改进应,持续改进应急管理工作。急管理工作。2有有新闻发言人新闻发言人制度,根据法律法规和有制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。关部门授权履行信息发布。评价要素与方法评价要素与方法 四、四、应急管理应急管理(一)遵守国家法律、法规,严格执行各级(一)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的政府制定的应急预案应急预案。服从指挥调度,。服从指挥调度,承承担本县域内突发公共事件的担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援紧急医疗救援任务任务和配合和
23、配合突发公共突发公共卫生事件防控工作。卫生事件防控工作。(二)(二)建立医院应急工作建立医院应急工作领导小组领导小组,落实责,落实责任,建立并不断完善医院任,建立并不断完善医院应急管理机制应急管理机制。(三)医院有明确的应对主要突发事件策略,(三)医院有明确的应对主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,应急预案,提高快速反应能力。提高快速反应能力。评价要素与方法评价要素与方法(四)开展应急培训和演练,提高各级、各(四)开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。类人员的应急素质和医院的整体应急能力。(五)合理
24、进行(五)合理进行应急物资和设备的储备。应急物资和设备的储备。五、临床医学教育及科研五、临床医学教育及科研(一)承担政府分配的培养基层医疗机构(一)承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才的(乡镇卫生院、村卫生室)人才的指令性指令性任务,制定相关的制度、培训方案,任务,制定相关的制度、培训方案,并有并有具体措施予以保障。具体措施予以保障。考评实例:考评实例:1432 评价要素与方评价要素与方法法 1432 编制各类应急预案。编制各类应急预案。()考评实例:考评实例:1432 评价要素与方评价要素与方法法 【】1根据灾害脆弱性分析的结果根据灾害脆弱性分析的结果制订各种制订各种专
25、项预案,专项预案,明确应对明确应对不同突发公共事不同突发公共事 件件的标准的标准操作程序操作程序。2制订医院应对各类突发事件的制订医院应对各类突发事件的总体预总体预案和部门预案案和部门预案,明确在应急状态下各个部,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及门的责任和各级各类人员的职责以及应急应急反应行动的程序。反应行动的程序。考评实例:考评实例:1432 评价要素与方评价要素与方法法 3有有节假日节假日及及夜间夜间应急相关工作预案,应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括配备充分的应急处理资源,包括人员、人员、应急物资、应急通讯工具应急物资、应急通讯工具等。等。评价要素与方法
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