神经内科学主治医师(基础知识)第1讲.doc
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1、第一单元常见症状与体征 本篇特点内容与临床结合紧密,题目较多。复习技巧认真听讲,课下复习重点内容第一节发 热 大纲要求(1)常见原因:感染性、非感染性 (2)发生机制(3)临床表现:发热的分度、过程与特点、热型、临床意义(4)诊断方法与步骤:伴随症状与体征、实验室检查一、概 述发热是指体温超过正常上限。人体正常体温范围随测量部位不同而不同,腋温3637,口温36.337.2,肛温36.537.7。正常人上午体温较低,下午略高,24小时内波动不超过1。女性在月经周期中、排卵后体温较高。二、常见病因 发热的病因包括感染性和非感染性两大类,感染性发热更为常见。 (一)感染性发热 各种病原体感染引起的
2、全身性或局灶性感染性疾病均可导致发热。 (二)非感染性发热包括多种不同的疾病: 1.结缔组织病 如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、多发性肌炎和皮肌炎、混合性结缔组织病、风湿热、成人still病等。 2.恶性肿瘤 包括各种恶性实体瘤(以消化道肿瘤、肝癌、肾癌、前列腺癌等多见)及白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤。 3.无菌性组织坏死 如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面积烧伤、大手术所致组织损伤、内出血、急性溶血等。 4.内分泌疾病 如甲状腺功能亢进症(包括甲状腺危象)、嗜铬细胞瘤等。 5.中枢神经系统疾病 如脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变等。 6.物理因素 如
3、中暑、放射线病等。 7.其他 如植物神经功能紊乱影响正常体温调节,可产生功能性发热,包括感染后发热和功能性低热。三、发热的主要机制发热的主要机制为: 外致热原(细菌外毒素、内毒素等)和某些体内产物(抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等)等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞,如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等,产生内生性致热原,主要是一些炎性细胞因子,包括IL-1、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(IFN)等。这些内生性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢,使体温调定点升高。然后机体出现骨骼肌收缩、寒战,产热增加,同时皮肤血管收缩,散热减少,出现发热。发热可以增强机体吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能
4、。但严重发热可对器官和组织造成严重的损害,可引起脱水和电解质紊乱,可因心率快而诱发或加重心力衰竭,体温在42以上可使一些酶的活力丧失,使大脑皮层产生不可逆的损害,最后导致昏迷,直至死亡。四、发热的临床特点1.发热的诱因、起病缓急、病程、加重或缓解因素急性起病,病程少于两周者为急性发热,主要由感染引起;两周以上体温超过38为长期发热,常由感染、肿瘤和结缔组织病引起,但仍以感染为主要原因;体温在38以内的非生理性发热,持续1个月以上者,称为慢性低热,可见于器质性疾病和功能性低热。 2.热型 对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。常见的热型包括: (1)稽留热:体温持续在3940以上达数天或数周,24小时内
5、波动范围不超过1。见于 伤寒、肺炎球菌肺炎等;(2)弛张热:体温在39以上,24小时波动范围达2以上,最低体温高于正常水平。见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等; (3)间歇热:体温骤升达高峰,持续数小时后,骤降至正常。经过1天或数天后又骤然升高,如此高热期与无热期反复交替发作。见于 疟疾、急性肾盂肾炎等;(4)波状热:体温逐渐升高达39或以上,持续数天后逐渐下降至正常,数天后又逐渐上升,如此反复多次。见于布氏杆菌病; (5)回归热:体温骤升达39或以上,持续数天后又骤降至正常,数天后又骤升,持续数天后又骤降,如此反复。见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等; (6)不规则热:发热无明显规
6、律。见于结核病、风湿热等。 五、诊断方法与步骤 1.伴有寒战 病程中只有一次寒战,见于肺炎球菌肺炎;病程中反复于发热前出现寒战,见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和恶性淋巴瘤。2.伴出血现象 见于肾综合征出血热、某些血液病(如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性贫血)、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。 3.伴明显头痛 见于颅内感染、颅内出血等。 4.伴有胸痛 常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。 5.伴有腹痛 见于各种原因的消化道感染,如急性细菌性痢疾,急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急
7、性腹膜炎,以及腹部恶性实体肿瘤和恶性淋巴瘤。 6.伴尿痛、尿频、尿急 见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。 7.伴有明显肌肉痛 见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等。 8.伴有皮疹,见于: (1)发疹性传染病:包括水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、幼儿急疹等。发热和皮疹出现的时间常常相对固定。 (2)非传染性疾病:常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。 9.伴有黄疸 常见于 病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。经典例题:体温在39以上,24小时内波动 500ml)常见于支气管扩张、肺部空洞出
8、血(如结核、肺脓肿、真菌感染等)、二尖瓣狭窄,少见的情况有肿癌、肺血管炎、主动脉瘤破至大气道、钩端螺旋体病等。2.咯血的颜色和性状 痰中带血常见于支气管炎、肺部良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等;粉红色泡沫样痰多见于左心衰竭。(二)相关症状和体征1.咯血伴发热 常见于肺部感染性疾病;2.咯血伴胸痛 常见于肺炎、肺栓塞;3.咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、流行性出血热、钩端螺旋体病等。4.咯血伴血尿或尿量明显减少 见于血管炎、SLE、Goodpasture综合征等。经典例题国内咯血最常见的病因是:A.流行性出血热B.肺结核C.肺炎D.支气管结核E.支气管扩张答疑编号1正确答案B 第四节发绀大纲要求(
9、1)概念(2)发生机制(3)分类与临床表现(4)伴随症状一、概述发绀是指由于血液中还原型血红蛋白含量或异常血红蛋白衍化物增加使皮肤、黏膜呈青紫色。常常在口唇、甲床和颧部等部位表现明显,因为这些部位毛细血管丰富、皮肤菲薄、且少色素沉着,易于观察。发绀发生最常见的机制 为血液中还原型血红蛋白的绝对含量增加。发绀也见于血中异常血红蛋白衍化物增加的情况,如高铁血红蛋白和硫化血红蛋白。分类:根据病因可将发绀分为中心型发绀和周围型发绀两种。中心型发绀的原因为SaO2下降或出现异常血红蛋白衍化物,发绀为全身性,除四肢和末梢部位外,黏膜也可以见到发绀。SaO2下降的主要原因为肺部病变和动静脉分流。周围型发绀主
10、要见于周围循环障碍,分为缺血性发绀和淤血性发绀,缺血性发绀主要为肢体动脉供血不足,而淤血性发绀则是肢体静脉回流障碍。两者均表现可为肢体末梢和下垂部位发绀,可以无口唇和口腔黏膜青紫。二、常见原因(了解)(一)呼吸系统疾病各种肺部疾病引起严重低氧血症时均可出现。(二)心脏疾病各种原因所致左心衰竭、先天性发绀型心脏病(Fallot四联症)、艾生曼格(Eisenmenger)综合征等。(三)周围循环障碍缺血性发绀:左心衰竭、休克、周围动脉病变。淤血性发绀:右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、周围静脉病变(深静脉血栓静脉炎、腔静脉阻塞等)。(四)异常血红蛋白衍化物增加高铁血红蛋白血症(先天性高铁血红蛋白血
11、症;伯氨喹啉、亚硝酸盐、磺胺类等所致高铁血红蛋白血症)、硫化血红蛋白血症。三、发绀的临床表现(一)发绀的特征1.紫绀发病年龄、起病时间和快慢。出生时即有发绀常常提示先心病的诊断。2.是否接触过某些可以导致异常血红蛋白衍化物出现的药物或化学物质,尤其是集体发病(常见原因为亚硝酸盐中毒所致“肠源性发绀”)。3.发绀间断出现,见于“雷诺现象”、异常血红蛋白衍化物增加。4.中心型发绀应询问有关呼吸系统和循环系统疾病的症状。(二)相关症状和体征1.伴呼吸困难常见于心肺功能严重受损的疾病;2.伴杵状指常见于先天性发绀性心脏病、肺动静脉瘘和特发性肺纤维化;3.伴意识障碍常见于中毒、休克等。经典例题休克是哪种
12、发绀A.肺性发绀B.心性混血发绀C.淤血性发绀D.缺血性发绀E.混合性发绀答疑编号2正确答案D 第五节胸痛大纲要求(1)常见病因(2)发生机制(3)临床表现(4)诊断步骤:主要伴随症状(一)胸痛发生的常见原因各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经。(二)胸痛的发生机制1.各种刺激因子刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动,并传至大脑皮层的痛觉中枢。2.胸部感觉神经纤维(1)肋间神经感觉纤维(2)支配主动脉的交感神经纤维(3)支配气管与支气管的迷走神经纤维(4)膈神经的感觉纤维3.放射痛或牵涉痛(1)牵涉痛病变内脏
13、与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系,故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元,引起相应体表区域的痛感。(2)放射痛举例:心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外,也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊与咽部。(三)临床表现1.发病年龄 青壮年胸痛,应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、风湿病、心肌炎等。中老年者应注意心绞痛、心肌梗死、肺癌等。2.各类胸痛特点(1)胸壁疼痛特点:部位局限,有压痛。皮肤病变可有红、肿、热;带状疱疹可见沿神经分布的疱疹,疼痛呈刀割样、灼伤样,剧烈难忍,持续时间长;非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起,压痛明显,活动时加重。(2)纵隔内脏器痛特点:心绞痛及心肌梗
14、死的疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下,并向左肩、左臂内侧、左上肢放射,亦可向咽喉部、左颈部放射,疼痛性质呈绞窄性伴有窒息感,重者疼痛剧烈伴有恐惧、濒死感。心绞痛持续时间短,但心肌梗死可持续半小时至几小时以上不缓解。主动脉夹层疼痛常位于胸背部,向下放射至下腹部,疼痛呈撕裂样剧痛。肺梗死为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛,伴有严重呼吸困难。食管、纵隔病变疼痛常位于胸骨后,进食吞咽可加重。3.伴随症状:(1)胸痛伴吞咽困难或咽下痛,提示食管病变等。(2)胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困难,提示大叶肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎等。(3)胸痛伴大汗、面色苍白、休克,提示心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞等。经典例题下列
15、哪项不属于疼痛的性质A.刺痛B.刀割样痛C.烧灼痛D.绞痛E.牵涉痛答疑编号3正确答案E 第六节呼吸困难大纲要求:(1)常见病因(2)临床表现与发生机制(3)诊断步骤呼吸困难是指患者自觉空气不足、呼吸费力,出现呼吸运动加快加深、用力,重者出现张口耸肩样呼吸、鼻翼扇动、发绀等。一、病因、发病机制与临床表现1.肺源性呼吸困难 常见原因有气道阻塞(支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肿瘤、异物等)、肺疾病(肺炎、肺淤血、肺水肿、间质性肺纤维化、肺泡癌等)、胸廓或胸腔疾患(气胸、胸腔积液、脊柱畸形等)、神经肌肉疾病(脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力等)、膈肌运动障碍(膈麻痹、大量腹水、巨大腹腔肿瘤等)。
16、临床根据发病机理分为三类:(1)吸气性呼吸困难:特点为吸气费力,出现三凹征,伴有干咳及高调吸气性喉鸣。见于喉、气管、大支气管狭窄或阻塞,如急性喉炎、喉水肿、气管异物、气管肿瘤压迫等。(2)呼气性呼吸困难:特点为呼气费力,呼气相延长,常伴有干啰音或哮鸣音。主要由于肺泡弹性回缩力减弱,小气道广泛狭窄(炎症或痉挛)所致。见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、肺气肿等。(3)混合性呼吸困难:特点为吸气呼气均费力,呼吸浅快、伴有呼吸音异常(减弱或消失),可出现病理呼吸音。主要由于肺部病变广泛或胸腔病变压迫,呼吸面积减少,换气功能受限所致。见于广泛肺实变、肺栓塞、肺间质纤维化、大量胸腔积液或气胸等。2.心源
17、性呼吸困难 主要由于左心和(或)右心衰竭引起,临床以左心衰竭所致呼吸困难较为严重。(1)左心衰竭发生呼吸困难的机制:主要原因为肺淤血及肺泡弹性降低。机制为:肺淤血致使气体弥散功能降低;肺泡弹性降低,肺泡扩张及收缩能力下降,肺活量减少;肺循环压力增高、肺泡张力增高对呼吸中枢反射性刺激。(2)临床特点:劳力性呼吸困难(活动时出现或加重,休息时减轻或消失),仰卧位加重,坐位减轻。重者出现强迫半卧位或端坐位呼吸。(3)阵发性夜间呼吸困难:多在急性左心衰竭出现,临床表现为睡眠中突然呼吸困难而惊醒,被迫坐起,高度气喘,咳嗽,轻者数十分钟后症状缓解,重者伴大汗、呼吸伴哮鸣音、咳浆液性粉红色泡沫痰,称为心源性
18、哮喘。其机制为:睡眠时迷走神经兴奋性增高,冠状动脉收缩,心肌供血量减少;小支气管收缩,肺泡通气量减少;卧位时肺活量下降,静脉回心血量增加,肺淤血加重;呼吸中枢敏感度降低。(4)右心衰竭所致呼吸困难主要由于体循环淤血。3.中毒性呼吸困难 主要由于代谢性酸中毒所致,临床常见于急慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒等,表现为慢而深长规则的呼吸,可伴有鼾声,称为Kussmaul呼吸。药物或某些化学物质抑制呼吸中枢可出现变慢、变浅、间停的呼吸,称为Cheyne-Stokes呼吸,见于吗啡、巴比妥、有机磷中毒等。4.血液病 重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等,因红细胞携氧能力降低致
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