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1、子午镇医护质量管理方案一、目的通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医疗服务水平不断发展。二、目标把医疗护理质量放在首位,把医护质量管理纳入医院的各项工作中,逐步推行质量管理,建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系,建立健全院、科二级质量管理组织,成立医护质量管理委员会、院医务科。三、成立医护质量管理委员会及职责医院设立医护质量管理委员会:由分管副院长(彭刚)负责,护理组长赵美玲、药剂科长杞文翠组成,在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。主要工作职责:(1)研究提高质量的方法和控制手段。(2)每季度开
2、展一次对各科室医护质量进行监督考核。(3)随时对各种质量进行分析,定期向院长汇报。四、具体措施1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,各类人员认真履行岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术常规操作规程。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:三级医师查房制度、首诊负责制度、手术审批制度、会诊制度、病历书写制度、危重病人医疗意外逐级报告制度、突发事件逐级报告制度、差错事故登记报告制度、病例讨论制度、病案管理制度、分级护理制度、值班及交接制度、查对制度3、加强对特殊时间(节假日、街天)和特殊人群(老人、孕妇、儿童)诊疗环节的监管。4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑
3、难典型病例讨论制度,逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。5、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离和无菌操作规程。6、重视教育、增强法律意识、质量意识,严格执行执业资格准入制度,开展“三基、三严”岗位练兵活动。五、各环节质量中的考核指标:(1)诊疗环节:、急诊抢救病人院后开始处置时间5分钟。、院内急会诊到位时间10分钟。、急诊检查一般项目报告结果时间2小时,平诊检查一般项目报告时间24小时。、新入院病人,2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录,疑难、危重病人立即检诊,并报告上级医师。、住院危重病人抢救必须争分夺秒。、落实查房制度,主管医师每日查房最
4、少1次,值班医师每班查房最少1次,特殊情况随时查房,专家或科主任每周查房最少1次,对诊断、治疗方案要逐一审查把关。、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。、落实知情告知制度。、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。、实行病历书写实时控制。、处方书写规范完整。、调剂不出差错。、三基考试要合格。、三查十对制度;无菌技术操作;执行医嘱制度。(2)终末质量统计分析指标: 、出入院诊断符合率90% 、无菌甲级愈合率97%,无菌切口感染率0.5%d、病床使用率85% 、院内感染率7%,漏报率为0、传染病漏报率为0、合理使用抗生素、平均住院天数。 、平均门诊人次医疗费用。
5、、单病种人均住院费用。、病历质量甲级率90%,不能出现丙级病历。、临床与放射诊断符合率90% 、临床诊断与病理诊断符合率90%、三日确认率95%、X片甲级率30%,不能出现丙级 、门诊病历合格率90%六、检查考核办法:1、各科室组长每周对制度落实执行进行自检自查,做好日常监督工作。2、医护质量管理委员会、医务科每季度对全院各科室进行例行检查。附表:质量考核评分表内外科医疗质量考核评分表科别:临床 检查日期: 年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1病床使用率50。52平均住院日7天。53病房三日确诊率90。54出入院诊断符合率90。105危重患者抢救成功率84。106院内感染率8。57处方书写
6、合格率达95%58科学合理应用抗生素、激素类药物59住院病历甲级率90(无丙级病历)。510死亡病历100讨论(死后1周内)。511各种申请单合格率90。512三级医师查房制度健全并坚持执行。513三基及技术操作考核合格率100(80分以上为合格)。514医疗差错和事故登记、上报率为100。515无责任事故。516科内病历质控。517传染病登记漏报率0。518无菌手术切口感染率05。519无菌手术切口甲级愈合率97。520无拖延检查或推诿患者。5检查人药剂科医疗质量考核评分表科别:药剂科 检查日期: 年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1无过期失效药品。82无发霉、变质药品。83无假、劣药品
7、。84中西药进药合格率100。85中西药存药合格率100。86药品购进、调出登记账目清楚。87药品标签整洁、清楚、规范化。88,贵重、毒、麻类药品有专人管理、专锁专账、专统计。89药品库存量不超过上月使用量的总和。810药品报废率03。811考试合格率100(80分以上为合格)。512医疗差错和事故登记、上报率为100。513无责任事故。514做好新药介绍。515近效期药品及时通知临床各科室 5检查人:护理组质量考核评分表科别:护理组 检查日期: 年 月 日质量项目指标分值得分扣分理由1急救物品完好率52急诊危重抢救53病房危重患者抢救成功率54开展整体护理病房数55基础护理合格率56特护、一级护理合格率57危重病人护理合格率58卫生技术人员“三基”考核合格率59护理技术操作合格率511医疗设备、仪器完好率512护理文书合格率513病区管理合格率514病人出院满意度515护理服务满意度516无菌手术切口甲级愈合率517无菌手术切口感染率518常规器械消毒灭菌合格率519一次性注射器、输液(血)器用后毁形率520医院感染率521医院感染漏报率522一人一针一管一用一灭菌执行率523院内感染管理合格率5检查人
限制150内