《电视剧制作许可证(乙种)申领登记表》.doc
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1、申领编号: 剧 目: 申请机构名 称: 填表日期: 年 月 日国家广播电影电视总局社会管理司制 二四年九月机构名称负责人或法定代表人 姓名 职务 地址 联系电话 邮编 联系人 剧目 名称题材类别 长度 集 分钟电视剧主创人员情况 姓名 国籍(地区) 就职机构编剧导演摄像主要演员制片主任制片 人监制资金情况万元自有资金资金使用预算 制片人:(签章)融资资金其他来源 剧 情 梗 概电视剧题材规划立项审批情况 年第 批已批准立项境外主创人员 审批情况 (批准文号)合作机构情况机构名称经济性质负责人 姓名 职务联系电话 手机 合作方式联合制作( ) 合资制作( ) 委托承制( ) 投资比例 版权情况
2、审 批 情 况县级以上广播电视行政部门(业务主管部门)初核意见 负责人(签字) 管理部门(盖章) 年 月 日审批机关审核意见 负责人(签字) 管理部门(盖章) 年 月 日发证日期 有效期限 年 月至 年 月领证人姓名 工作单位 联系电话 备注 填表注意事项1人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有,请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明,如系向外单位租(借)用必须有提供方与制作单位的协议书。2本表所列空格如填写不下,可另加附页。3该表一式两份,一份发证机关留存,一份报总局备案。机构名称负责人或法定代表人 姓名 职务 地址 联系电话 邮编 联系人 剧目 名称题材类别 长度
3、集 分钟电视剧主创人员情况 姓名 国籍(地区) 就职机构编剧导演摄像主要演员制片主任制片 人监制资金情况万元自有资金资金使用预算 制片人:(签章)融资资金其他来源 剧 情 梗 概电视剧题材规划立项审批情况 年第 批已批准立项境外主创人员 审批情况 (批准文号)合作机构情况机构名称经济性质负责人 姓名 职务联系电话 手机 合作方式联合制作( ) 合资制作( ) 委托承制( ) 投资比例 版权情况 审 批 情 况县级以上广播电视行政部门(业务主管部门)初核意见 负责人(签字) 管理部门(盖章) 年 月 日审批机关审核意见 负责人(签字) 管理部门(盖章) 年 月 日发证日期 有效期限 年 月至 年
4、 月领证人姓名 工作单位 联系电话 备注 填表注意事项1人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有,请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明,如系向外单位租(借)用必须有提供方与制作单位的协议书。2本表所列空格如填写不下,可另加附页。3该表一式两份,一份发证机关留存,一份报总局备案。机构名称负责人或法定代表人 姓名 职务 地址 联系电话 邮编 联系人 剧目 名称题材类别 长度 集 分钟电视剧主创人员情况 姓名 国籍(地区) 就职机构编剧导演摄像主要演员制片主任制片 人监制资金情况万元自有资金资金使用预算 制片人:(签章)融资资金其他来源 剧 情 梗 概电视剧题材规划立项审批情
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