中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版).pdf
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1、?中国肝癌肝移植临床实践指南(版) 中 国 医 师 协 会 器 官 移 植 医 师 分 会 , 中 华 医 学 会 器 官 移 植 学 分 会关 键 词 :癌, 肝细胞; 肝移植; 中国; 诊疗准则中 图 分 类 号 : 文 献 标 志 码 : 文 章 编 号 : () : 收 稿 日 期 : ; 修 回 日 期 : 。基 金 项 目 : 国 家 科 技 重 大 专 项 (); 教 育 部 长 江 学 者奖 励 计 划 项 目 ()通 信 作 者 : 郑 树 森 , 电 子 信 箱 : ;徐 骁 , 电 子 信 箱 : 。本 文 首 次 发 表 于 中 华 移 植 杂 志 : 电 子 版 ,(
2、): () , ; , :,; ; 前 言据 统 计 中 国 每 年 超 过万 人 死 于 肝 细 胞 肝 癌 ( 以 下 简 称 肝癌 ) , 占 全 球 肝 癌 死 亡 人 数 的 一 半 左 右 。而 肝 移 植 是 被 全 世 界 认可 的 治 疗 终 末 期 肝 病 最 有 效 的 手 段 之 一 。我 国 自世 纪年代 掀 起 第 二 次 肝 移 植 热 潮 以 来 , 肝 移 植 事 业 发 展 迅 猛 , 呈 专 业 化和 规 模 化 发 展 态 势 , 在 移 植 数 量 和 质 量 方 面 已 接 近 或 达 到 西 方发 达 国 家 水 平 。根 据 中 国 肝 移 植
3、注 册 中 心 数 据 , 近年 来 , 中 国大 陆 肝 癌 肝 移 植 例 数 占 肝 移 植 总 例 数 的 。为 指 导 全 国 肝移 植 工 作 更 规 范 、 有 效 、 安 全 地 开 展 , 中 国 医 师 协 会 器 官 移 植 医师 分 会 和 中 华 医 学 会 器 官 移 植 学 分 会 等 行 业 学 会 组 织 专 家 于年 制 定 肝 癌 肝 移 植 临 床 实 践 指 南 , 重 点 阐 述 肝 移 植 受 者选 择 标 准 、 术 前 降 期 治 疗 、 抗 病 毒 治 疗 、 免 疫 抑 制 剂 应 用 和 术 后复 发 防 治 五 部 分 内 容 。近 年
4、 来 , 肝 癌 肝 移 植 领 域 出 现 了 一 些 新进 展 , 为 适 应 我 国 肝 癌 肝 移 植 面 临 的 发 展 新 形 势 , 现 对 指 南 进 行更 新 。本 指 南 采 用 的 循 证 医 学 证 据 分 级 主 要 参 考牛 津 证 据 分级 ( 表) , 推 荐 意 见 强 度 主 要 参 考系 统 推 荐 分 级 等 。 肝 癌 肝 移 植 受 者 选 择 标 准 (表)在 全 球 范 围 内 , 供 肝 短 缺 问 题 仍 然 严 重 。在 我 国 , 近 年 来随 着 公 民 逝 世 后 器 官 捐 献 的 不 断 发 展 , 供 肝 短 缺 问 题 略 有
5、 缓解 , 但 供 肝 数 量 仍 远 不 能 满 足 患 者 需 求 。年 ,意 大 利等率 先 提 出 选 择 合 并 肝 硬 化 的 小 肝 癌 患 者 进 行 肝 移 植 , 建 立 了 米 兰 标 准 。该 标 准 要 求 单 一 癌 灶 直 径 不 大 于 或 多 发 癌 灶 数 目 不 多 于个 , 且 最 大 直 径 不 大 于 ; 此 外 肿瘤 无 肝 内 大 血 管 侵 犯 及 远 处 转 移 。符 合 米 兰 标 准 的 肝 癌 肝 移植 受 者 获 得 了 长 期 存 活 。但 米 兰 标 准 对 肝 癌 大 小 和 数 目 的 限 制 过 于 严 格 , 如 果 根
6、据 米 兰 标 准 , 很 多 肝 癌 患 者 将 失 去 肝移 植 机 会 。基 于 此 , 国 际 上 出 现 了 一 些 新 的 肝 癌 肝 移 植 受 者 选择 标 准 ,如 加 州 大 学 旧 金 山 分 校 ( ,) 标 准 、 标 准 等 。这 些 新 标 准 经表 循 证 医 学 证 据 分 级 证 据 级 别定 义同 质 随 机 对 照 试 验 ( ,)的 系 统 评 价单 个( 可 信 区 间 窄 )全 或 无 病 案 系 列 研 究同 质 队 列 研 究 的 系 统 评 价单 个 队 列 研 究 ( 包 括 低 质 量, 如 随 访 率)结 果 研 究 , 生 态 学 研
7、 究同 质 病 例 对 照 研 究 的 系 统 评 价单 个 病 例 对 照 研 究病 例 系 列 研 究 ( 包 括 低 质 量 队 列 及 病 例 对 照 研 究 ) 基 于 经 验 未 严 格 论 证 的 专 家 意 见 临 床 验 证 , 不 仅 扩 大 了 受 者 人 群 , 并 取 得 与 米 兰 标 准 相 似 的 移植 生 存 率 。但 上 述 标 准 都 忽 略 了 肿 瘤 的 生 物 学 特 性 。年 , 中 国 提 出 的 杭 州 标 准 首 次 引 入 肿 瘤 生 物 学 特 性 和 病 理学 特 征 作 为 肝 癌 肝 移 植 受 者 选 择 标 准 , 这 是 对
8、以 往 标 准 局 限 于肿 瘤 形 态 学 的 突 破 。多 项 临 床 研 究 证 实 , 符 合 杭 州 标 准 的 肝 癌受 者 均 获 得 满 意 的 术 后 生 存 率 。根 据 全 国 多 中 心 临 床 研 究 结 果 , 杭 州 标 准 又 可 细 分 为 两 类 :类 为 肿 瘤 直 径 或肿 瘤 直 径 , 但 甲 胎 蛋 白 ( ,) ;类 为 肿 瘤 直 径 , 但为 ; 符 合杭 州 标 准类 的 受 者 预 后 更 好。对 于 肝 癌 切 除 术 后 复 发 者 , 如 符 合 肝 癌 肝 移 植 准 入 标 准 , 可 行 补 救 性 肝 移 植 。对 于 肝
9、癌 肝 移 植 术 后 移 植 物 失 功 者 , 可 谨 慎 选 择 再 次 肝 移 植。 肝 癌 肝 移 植 术 前 降 期 治 疗 (表)肝 癌 肝 移 植 术 前 降 期 治 疗 目 的 是 减 轻 肿 瘤 负 荷 , 降 低 分 期 , 使超 出 肝 癌 肝 移 植 受 者 选 择 标 准 的 患 者 能 够 获 得 肝 移 植 机 会 。降 期治 疗 主 要 适 用 于 不 符 合 现 有 肝 癌 肝 移 植 标 准 , 且 无 门 静 脉 主 干 或下 腔 静 脉 等 大 血 管 侵 犯 、 无 远 处 转 移 的 肝 癌 患 者 。 有 效 的 降 期 治 疗 方 法 主 要
10、包 括 肝 动 脉 栓 塞 化 疗 ( ,),、 钇微球 肝 动 脉 放 射 栓 塞 ( ,) 和 局 部 消 融 治 疗 等 。的 降 期 效 果 令 人 满 意 , 在 减 少 住 院 时间 及 并 发 症 方 面 相 比更 具 优 势, 。局 部 消 融 治 疗 包中 国 医 师 协 会 器 官 移 植 医 师 分 会 , 中 华 医 学 会 器 官 移 植 学 分 会中 国 肝 癌 肝 移 植 临 床 实 践 指 南 (版 )括 射 频 消 融 、 微 波 消 融 、 冷 冻 消 融 和 经 皮 无 水 乙 醇 注 射 等 方 法 。目 前 认 为 , 联 合 运 用 多 种 治 疗
11、方 法 可 以 达 到 更 好 的 降 期 疗 效 。降 期 治 疗 的 疗 效 一 般 采 用 对 比 增 强和,并 结 合等 肿 瘤 标 志 物 进 行 综 合 评 估 , 评 价 指 标 包 括 肿 瘤 大 小 、 数目 、水 平 变 化 等 。对 部 分 超 出 肝 癌 肝 移 植 标 准 的 患 者 , 若 经 降 期 治 疗 后 达 到 相 关 移 植 标 准 再 接 受 肝 移 植 , 可 达 到与 符 合 标 准 受 者 相 似 的 无 瘤 生 存 率 与 总 体 生 存 率 。欧 洲 肝 病 学 会 等 提 出 的 肝 移 植 及 肝 癌 临 床 指 南 中 均 建 议 对
12、于 预 估等 待 期 长 于个 月 的 肝 癌 患 者 应 在 等 待 期 及 时 接 受 抗 肿 瘤 的降 期 或 桥 接 治 疗 。 肝 癌 肝 移 植 受 者 抗 病 毒 治 疗 (表)中 国 肝 癌 肝 移 植 受 者以 上 与 乙 型 肝 炎 病 毒 ( ,) 感 染 相 关 。肝 移 植 前载 量 高 以 及 肝 移 植 后乙 型 肝 炎 ( 以 下 简 称 乙 肝 )复 发 的 受 者 , 肝 癌 复 发 的 风 险 增 加 ,因 此 对 乙 肝 肝 移 植 受 者 尽 早 行 抗 病 毒 治 疗 , 尽 快 降 低水平 , 有 助 于 降 低 移 植 术 后 乙 肝 复 发 率
13、 ,提 高 受 者 长 期 生 存率 。载 量 高 的 等 待 肝 移 植 患 者 应 采 用 恩 替 卡 韦 、 替 诺 福 韦 等 强 效 、 高 耐 药 屏 障 核 苷 ( 酸 ) 类 似 物 ( ,) 。移 植 术 中 无 肝 期 应 给 予 乙 型 肝 炎 免 疫 球蛋 白 ( ,) 。移 植 后 的 主 要 抗 病 毒治 疗 方 案 为联 合 低 剂 量, 其 中 恩 替 卡 韦替 诺 福 韦 联合 低 剂 量是 预 防 移 植 术 后 乙 肝 复 发 的 一 线 方 案 , 预 防 乙肝 复 发 效 果 可 靠 。香 港 大 学 的 一 项 研 究发 现 , 对 于 接 受 恩
14、替 卡 韦 单 药 治 疗 的 无 拉 米 夫 定 耐 药 慢 性 乙 肝 肝 移 植 受 者 ,移 植 后年阴 性 率 为, 阴 性 率 为。该 方 案 在 不 降 低 疗 效 的 同 时 更 加 经 济 、 便 利 , 可 作 为联 合低 剂 量方 案 的 有 效 补 充 。近 年 来 , 研 究表 明 应 用 无 糖 皮 质 激 素 免 疫 抑 制 方 案 可 降 低 移 植 术 后 乙 肝 复 发 率 。此 外 也有 移 植 术 后 接 种 乙 肝 疫 苗 预 防 乙 肝 复 发 的 报 道 , 其 临 床 应 用 尚有 争 议 。 中 国 丙 型 肝 炎 病 毒 ( ,)感 染 患
15、者 呈 增多 趋 势 , 传 统 的 干 扰 素 联 合 利 巴 韦 林 治 疗 的 应 答 率 较 低 且 耐 受性 较 差 。随 着 直 接 抗 病 毒 药 物 ( ,)的 上 市 ,的 治 疗 取 得 了 重 大 突 破 。相 比 干 扰 素 ,持 续病 毒 学 应 答 ( ,)率 高 , 耐 受 性 好 ,使 得 治 愈感 染 成 为 现 实 。对 于 升 高 的 肝硬 化 代 偿 期 肝 癌 患 者 , 移 植 前 抗 病 毒 治 疗 是 预 防 肝 移 植 后复 发 的 最 好 方 法 。若 情 况 允 许 , 所 有 肝 癌 肝 移 植 受 者 在 移 植 后 出 现复 发 均
16、应 尽 早 采 用治 疗 ,以 期 获 得, 阻 止 肝 硬 化 进 展 并 降 低 肝 癌 复 发 率 , 治 疗 时 机 建 议 在 肝 移植 术 后 个 月 。 肝 癌 肝 移 植 受 者 免 疫 抑 制 剂 应 用 (表)钙 调 磷 酸 酶 抑 制 剂 ( ,)的 应 用 是 肝移 植 后 肝 癌 复 发 的 独 立 危 险 因 素 。对 于 肝 癌 肝 移 植 受 者 , 肿 瘤的 复 发 风 险 与 其 侵 袭 性 及 机 体 的 免 疫 功 能 有 关 , 受 者 处 于 强 免疫 抑 制 状 态 时 其 免 疫 监 视 系 统 受 到 破 坏 , 促 进 肿 瘤 复 发 、 转
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